今天的故事里没有老马，也没有惊心动魄
但这个病例为我们所有人，包括医护人员敲响了警钟！
大家还是先来看看下面的这张片子，是不是看了寒毛直竖？
那这个胸片考虑啥呢？是不是结核？是不是真菌感染？还是其他的？我们一起先来看看病例，然后跟着几个人的思路分析前因后果。患者，女性，55岁，因“呼吸困难伴干咳3周，发现肺部阴影1天”入院。3周前患者在中等强度活动时出现呼吸困难，伴有干咳。起病1医院就诊，当地诊断考虑可能患有哮喘和上呼吸道疾病，予沙丁胺醇吸入气雾剂治疗后症状稍有改善。患者平素体健，三十多岁时父亲查出患有肺结核，35岁左右患者被查出PPD阳性(文末有解读)，遂于25年前接受了大约3个月的异烟肼治疗，这个病史很关键，大家都知道，疗程是不足的。患者当日因持续干咳和呼吸困难而至当地卫生院就诊，拍胸片见双肺满布粟粒状阴影(见于上图)，由于病因不明，遂为进一步诊治转我院急诊就诊。患者最近还有尿频、夜尿增多，无发热、胸痛、体重减轻、咯血，无吸烟、饮酒、*品注射史。MelakuArega：患者最近是否有任何接触史？刘医生：患者最近没有任何国外旅行，她说在症状发作前三天前往Texas州，来急诊前一周还去了南加州。在两次旅行中，患者都没有去露营或爬山。该患者也不知道最近有任何病人接触史。Arega：患者的体格检查有什么发现？刘医生：经查体，患者血压/mmHg，脉搏88次/分钟，体温36.2°C，呼吸18次/分，脉搏血氧饱和度95％（呼吸室内空气），病人神志清楚，精神软，气道通畅，颈软，双侧听诊时呼吸音清，心率同脉搏，心律正常，无腹部膨隆，腹软，无压痛，无局灶性神经功能缺失，余查体无殊。SusanWilcox：持续干咳的鉴别诊断是什么？刘医生：持续咳嗽的差异性很大，可包括感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、胃食管反流病、血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽等。感染后的咳嗽通常与病*感染有关，但也可能是由于支原体感染引起的，其持续时间可达1至2个月。但是，这些症状也可能由百日咳引起，持续时间可长达4个月。肺结核和其他几种传染病也可能伴有咳嗽。成人咳嗽变异性哮喘可表现为喘息性咳嗽而无呼吸急促，这种表现通常会使咳嗽变异性哮喘难以发现，并且可能需要进行乙酰甲胆碱激发试验才能进行正确诊断。鼻后滴流综合征是由慢性鼻炎或鼻窦炎引起的，表现为流鼻涕或面部疼痛。胃食管反流病表现为烧心，使用组胺阻滞剂或质子泵抑制剂可改善症状。多达30％的开始使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者可出现干咳，最早可在几天之内，而在几周后也可出现，其作用机理是缓激肽浓度增加，导致前列腺素、白三烯及组胺增加，引起支气管痉挛和咳嗽。除了这些相对良性的原因之外，持续咳嗽还可能出现在肺结核、结节病、肺癌等患者中。KathleenWittels：55岁女性，既往体健，胸片提示粟粒性改变，那你的鉴别诊断是什么？刘医生：鉴于患者结核病抗痨疗程不足，加上胸片表现，粟粒性结核病是我们鉴别诊断的重中之重。但是，我们还评估了其他疾病的可能性。考虑了其症状的真菌病因，因为真菌感染也可能伴有肺结节、肺炎和空洞病变。这些潜在的真菌感染包括组织胞浆菌病、芽生菌病，球孢子菌病，卡氏肺囊虫肺炎。如果我们的患者有免疫抑制病史或危险因素，或者如果她去过地方病地区，则真菌病因的可能性更高。结节病也有可能，因为它可能会出现弥漫性肺部受累。临床上，结节病和结核病可能看起来相似，但是在组织学上是截然不同的。在病理学上，结节病显示为非干酪性肉芽肿，而结核病显示为干酪性肉芽肿。我们还考虑了恶性肿瘤，但本例发生肿瘤的风险较低，因为该患者没有吸烟史，而且平素体健。FaeKayarian：患者在急诊科完善的检查结果是什么？刘医生：该患者白细胞计数为10.12K/uL，中性粒细胞84.1％，血红蛋白为14.7g/dL，红细胞比容45.2％，血小板K/uL，钠mmol/L，钾4.5mmol/L，碳酸氢盐为24mmol/L，血尿素氮为13mg/dL，肌酐为0.88mg/dL，葡萄糖mM，钙9.7mg/dL，尿液分析显示pH值8.0，白细胞酯酶为3+，白细胞计数为10-20/hpf，细菌为1+。急诊复查胸部X线结果显示双侧满布肺结节，予安置在负压间，胸部CT结果示右下叶粟粒性结节伴空洞，粟粒性肺结核首先考虑，不除外恶性肿瘤血行扩散和非典型肺炎/真菌感染，但可能性较小，中度右胸腔积液。患者收住入院进一步评估，由于患者临床状况稳定，因此进行了抗结核治疗。Wilcox：结核病患者急诊就诊常常有何表现？刘医生：活动性肺结核通常表现为发热、咳嗽、咯血、盗汗及体重减轻。但是，肺结核可以有几种肺外表现，可侵犯淋巴结、骨骼、胃肠道及中枢神经系统。胸部X线检查可见原发性肺结核通常在中、下叶呈浓密肺实变影，约60％的病例可自行消退。约15％的患者肺实变消退后残留钙化灶，也叫Ghon灶。有25％的患者通常表现为单侧胸腔积液，当其消退时也会留下钙化。约40％的原发性结核病成年人也会有淋巴结肿大，通常累及肺门和纵隔。在胸部增强CT中，由于中央坏死而呈现密度减低，这与病理上呈干酪样肉芽肿相对应。Ghon灶连同肺门淋巴结钙化的影像学表现合称为Ranke综合征，其也见于组织胞浆菌病。重要的是要注意，多达15％的活动性肺结核患者可能在胸片上表现正常。由于淋巴结的局部扩展，原发性肺结核有10%–40％的病例中也可表现为支气管狭窄，这导致肺段或肺叶局部肺不张。另一个后果是是过度膨胀，粘液嵌塞及阻塞性肺炎。在1%–7％的病例中，原发性肺结核可表现为粟粒型肺结核，表现在85％的病例出现整个肺实质弥漫性2-3mm结节。粟粒性肺结核通过血行性传播而超出肺部。在原发性肺结核的再激活过程中，细菌对尖叶和后上叶有强烈的偏好，它们可以是单侧或双侧的。50％的病例出现空洞且边界不规则。与原发感染相比，胸膜受累较少见。Kayarian：住院检查有什么新的发现？刘医生：该患者入院后接受进一步的检查和评估，胸腔穿刺提示渗出液，予送痰液、胸水、血液、尿液革兰氏染色和培养，并进行了支气管肺泡灌洗和右下肺叶活检。上述检查均未发现感染依据，入院13天查支气管肺泡灌洗/组织活检仍未分离到真菌，且真菌标记物为阴性。该患者化验也未提示有HIV病*。这些数据提示为真菌感染的可能性较小。另外，入院后7天的支气管肺泡灌洗液、血液、痰液、尿液均未观察到抗酸杆菌。胸水细胞学检查符合腺癌。根据病理和影像学表现，患者诊断符合IV期肺腺癌，腹部和骨盆CT未见膈肌以下远处转移。Wittels：肺癌患者急诊就诊常常有何表现？刘医生：无论是男性还是女性，肺癌都是全球癌症相关死亡的主要原因。肺癌患者的高病死率表明，未诊断出的肺癌通常在疾病进展至晚期才到急诊就诊，部分原因是其早期呼吸道症状的隐匿和非特异性。肺癌患者初次急诊就诊可表现为多种症状，包括咳嗽、呼吸急促、咯血、胸痛。在肺癌患者中，吸烟者和非吸烟者中最常见的肺癌类型是腺癌，占所有肺癌的近40%。在胸片上，腺癌在周围实质中呈孤立性结节状影，有斑点和不规则的边界。鳞状细胞癌通常是中心性的，可导致支气管阻塞和阻塞性肺炎，还可伴有节段性肺不张。由于其中心位置，鳞状细胞癌也可能表现为肺门周围肿块。但是，重要的是要注意，多达三分之一的鳞状细胞癌可出现在外周。小细胞癌还表现为具有多个结节的肺门周围肿块。与腺癌不同，小细胞很少呈孤立性结节。Arega：患者的后续治疗是什么？刘医生：该患者目前正在接受激酶抑制剂奥西替尼治疗。在开始治疗的一个月内，双侧弥漫性粟粒状结节的大小和密度明显减少，胸腔积液消失，右侧气管旁肿大淋巴结减少。经过4个月治疗，大部分肺结节几乎都消失了。该患者还因焦虑而参加了心理咨询。她一直在旅行，并加入了各种支持小组来帮助她应对病情。她还参加游泳，并且是远程医疗姑息治疗支持小组的成员。几点体会：1）应避免过早关闭诊断。诊断过早关闭是临床在有限的可用资源情况下面对复杂的医学表现时可以潜意识中做出的认知捷径。采用这种精神启发法可能会导致代价高昂的诊断错误，从而干扰可能威胁生命的医疗状况的准确发现和诊治，尽管根据影像学和危险因素的表现与结核病相符，但重要的是避免误诊，如果这例患者就当结核诊治，其后果可想而知。2）看起来没什么大问题且无危险因素的患者也可能会患有恶性肿瘤，它看起来与粟粒性结核相似。不幸的是，肺癌通常是肿瘤进展后期才被初次发现，部分是由于上呼吸道症状隐匿和表现不一。本例患者采取了住院并进行了各项检查，不幸的是发现为恶性肿瘤。但总的来说，患者对治疗反应很好，并继续过着积极的生活。分享一个粟粒状小结节的鉴别诊断表格摘自