作者：李娜、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介男性，35岁，河南人，在上海工作，-07-25医院感染病科主诉：发热、咳嗽6天，咳痰3天。现病史：-07-20劳累后出现发热，Tmax40℃，伴少许咳嗽，无咳痰，无畏寒，无胸闷气促、恶心呕吐、尿频尿急等不适。就诊上海某外资医疗中心，查血常规：WBC9.99×10^9/L，N61.6%；CRP↑（“CRPishigh”，具体数值不详），予头孢曲松1gqdivgtt抗感染（07-21至07-24共4d）、蒲地蓝消炎口服液等治疗，仍有发热，Tmax39.5℃。
07-23起咳嗽加重，伴咳少量*痰，再次就诊该外资医疗中心，予加用克拉霉素mgbidpo治疗（07-23至07-24共2d），辅以止咳等对症支持治疗。体温热峰降至37.5-38℃，但咳嗽、咳痰加重，为进一步诊治，收医院感染病科。
既往史：患者三周前开始饲养小猫一只（已接种疫苗），否认被猫抓咬。否认近期外地旅游、生食牛羊肉和海鲜、接触鸟类或潮湿发霉环境。20余年前行右侧扁桃体切除术。无慢性病或传染病史。平素工作强度较大，常有头部双颞侧及枕部钝痛，双肩及肘关节痛，本次病程中均无明显加重。个人史：吸烟1年，平均2-3支/天，已戒1月；机会性饮酒（啤酒、红酒，量少）。二、入院检查体格检查
T37.5℃，P88bpm，R20bpm，BP/70mmHg；
神清，精神可。全身浅表淋巴结未及肿大。左下肺听诊呼吸音减弱，余肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，腹软无压痛。双下肢无水肿。
实验室检查
血常规：Hbg/L；WBC6.48X10^9/L；N67.2%；L18.1%；M14.2%；PltX10^9/L；
血气分析（未吸氧）：PaOmmHg，SaO%；
炎症标志物：hs-CRP96.3mg/L；ESR57mm/H；PCT0.26ng/mL；
尿常规：隐血++；RBC45/μL；WBC-；PRO-；
血液生化：ALT/AST86/82U/L；γ-GGTU/L；LDHU/L；Alb39g/L；Nammol/L；Cl96mmol/L；CK/CK-MM正常；
Ig定量：IgEIU/mL；IgA、IgG、IgM、IgG4、补体RF、抗“O”均正常；
甲状腺功能、肿瘤标志物（-）；自身抗体均阴性；
呼吸道病原体九联检、肺炎支原体抗体、血隐球菌荚膜抗原、G试验、CMV-DNA、EBV-DNA均（-）；
T-SPOT.TB：A0/B0；
辅助检查
07-25心电图：正常。
07-25胸部平扫CT：左下肺大片状密度增高影，内见支气管充气征，部分边界模糊。
三、临床分析病史特点：患者青年男性，急性起病，主要表现为高热、咳嗽、咳痰；血白细胞、中性粒细胞不高，单核细胞升高，CRP、ESR升高，PCT不高；胸部CT提示左下肺大片实变。外院先后予头孢曲松、克拉霉素抗感染治疗4天体温高峰较前下降，咳嗽咳痰加重；考虑社区获得性肺炎诊断明确。结合CT示大叶性肺炎，病原体方面需考虑以下可能：肺炎链球菌：青壮年高发，多受凉或淋雨后急性起病，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛为特征，好发于冬春季；白细胞及中性粒细胞计数增高，典型的影像学呈大叶性肺炎表现。该患者急性起病，高热、咳嗽、咳少许*痰，CT示左下肺大片实变，需考虑肺炎链球菌感染可能。由于抗菌药物早期使用，肺炎链球菌肺炎的典型表现包括咳铁锈色痰、血白细胞及中性粒细胞升高，可以不出现。确诊通常有赖于痰培养分离到肺炎链球菌，同样由于抗菌药物的应用，导致假阴性结果。
嗜肺*团菌：*团菌存在于水和土壤中，常经供水系统、中央空调、人工喷泉、雾化而被吸入下呼吸道引起感染；典型患者常为亚急性起病，表现为发热、疲乏、无力、肌痛、嗜睡等，也可经2-10天的潜伏期后急性起病；CT可见广泛多叶病变，肺部浸润影及实变，多见于下叶，可表现为大叶性肺炎，部分伴有胸腔积液。该患者从事金融工作，长期处于办公楼空调房，发病季节为夏季，外周血WBC不高、肝功能异常、血钠低，需考虑*团菌感染可能，可进行尿*团菌可溶性抗原检测、呼吸道标本*团菌培养、血清学检测，甚至采用核酸分子检测技术以明确病原学诊断。
其他非典型病原体：包括肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等，其中肺炎支原体更为常见。其典型的影像学表现为支气管壁增厚或小叶中心性结，有些患者可表现为肺实变，尤其是年轻成人。该患者有发热、咳嗽，WBC及中性粒细胞、PCT不高，CRP、ESR升高，虽然呼九联、肺炎支原体抗体检查阴性，但其灵敏度低，假阴性率高，不能作为排除依据，考虑非典型病原体感染可能大，经验性治疗时应考虑覆盖非典型病原体。此外，虽非流感流行季节，但我国近半年腺病*肺炎发病较多，部分地区成人及儿童有暴发，结合患者临床及CT表现，不能除外病*性肺炎可能，病情严重或病人经济条件许可的话，可进行核酸检测技术以快速明确或排除非典型病原体和呼吸道病*引起肺炎的可能性。
结核：肺结核常见的CT表现为小叶中心小结节、树芽征、斑片状或小叶实变区和空洞，多见于肺上叶尖后段或下叶背段。近年来也有结核性大叶性肺炎的报道，中青年患者多见，起病急骤，高热、咳嗽、咳痰，而低热、盗汗等典型结核中*症状少见，一般病程较长；CT见病灶位于单侧肺，上叶多见，也可位于下叶（约29%），易误诊为一般细菌性肺炎。该患者急性起病，病程较短，免疫功能正常但T-spot阴性，结核可能性不大。可做痰涂片找抗酸杆菌，必要时行支气管镜肺活检，也可以短期随访胸部CT，比较病灶变化速度或吸收速度，可予以鉴别。
四、进一步检查和诊治过程07-25完善血培养、痰涂片+培养、痰mNGS；并开始经验性抗感染治疗：左氧氟沙星0.6gqdivgtt+（达菲）磷酸奥司他韦胶囊75mgbidpo，辅以保肝、止咳治疗；
07-26起体温平，咳嗽、咳痰较前减轻；
07-28复查炎症指标较前下降，肝功能较前略好转；
血常规：Hbg/L；WBC5.96X10^9/L；N56%；L33.4%；M8.9%；PltX10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP37.8mg/L；ESR59mm/H；
肝功能：ALT/AST84/49U/L；
07-28回报血培养（-）；痰细菌及真菌涂片+培养（-），分枝杆菌培养结果未归；
07-29予出院，停达菲，改左氧氟沙星0.5gqdpo，并继续予保肝治疗；
07-30痰mNGS结果回报：检出肺炎支原体核酸序列条（覆盖度排名第三），检出以口腔定植菌为主，包括很多口腔厌氧菌群。肺炎链球菌核酸序列仅3条（意义不明确），未检出*团菌、病*等CAP常见病原体核酸序列，未检出结核分枝杆菌的核酸序列。
体温及用药情况出院后随访：出院后继续左氧氟沙星0.5gqd口服1周，未再发热及咳嗽、咳痰；
08-26门诊随访：
血常规：WBC6.47X10^9/L；N48.3%；L39.7%；M10.8%；
炎症标志物：hs-CRP＜5.0mg/L；PCT＜0.5ng/mL；
肝功能：ALT/AST41/37U/L
炎症标志物趋势图胸部CT
五、最后诊断与诊断依据最后诊断：社区获得性肺炎：肺炎支原体感染
诊断依据：患者青年男性，既往体健；急性病程，入院前6天起病，主要表现为高热、咳嗽、咳痰，左下肺听诊呼吸音减弱；血炎症标志物（CRP、ESR）升高，胸部CT提示左下肺大叶性肺炎，社区获得性肺炎诊断成立；咳痰的宏基因二代测序（mNGS）检测结果为大量肺炎支原体核酸序列，后续左氧氟沙星单药治疗后好转，体温转平，咳嗽咳痰好转，炎症标志物下降，1月后随访胸部CT示左下肺炎病灶基本吸收，故肺炎支原体肺炎的诊断成立。
六、经验与体会以社区获得性肺炎（CAP）为代表的下呼吸道感染在全球范围内病死率排第四位。其中肺炎链球菌最常见（27.3%），然而由于抗菌药物广泛应用、病原体变迁、肺炎链球菌疫苗的推广、以及生活方式的改变等因素，这一比例已有所下降。非典型病原体，尤其是肺炎支原体在CAP病因中的比例升高（10%-30%）。日本的流行病学调查显示，肺炎支原体感染位列CAP病因第二位。何礼贤教授和刘又宁教授组织的中国成人CAP病因两项大规模流行病学调查，也展示肺炎支原体最为常见。
肺炎支原体肺炎（MPP）典型的影像学表现为支气管壁增厚或小叶中心性结节、磨玻璃样改变，常多肺叶累及，少数可伴胸腔积液、淋巴结肿大。近年来研究显示，表现为肺段或叶实变的MPP发病率呈增多趋势（28%-48%），儿科患者多见，而成人中表现为大叶性肺炎的MPP也不在少数，尤其是年轻成人。这类患者CT常见单侧受累多见，缺乏MPP特征性表现，易被误诊为普通细菌感染，且较易合并肺内外并发症，症状较重。此外，包括结核、病*在内的部分病原体临床及影像学资料表现多样，甚至也可表现为大叶性肺炎，因此在病原学检查结果回报前，即使胸部CT影像学表现为大叶性肺炎，也不能仅考虑肺炎链球菌这种教科书上的经典病原体。
传统的病原学诊断技术缺乏灵敏度、特异度及时效性；且由于社区抗生素广泛早期应用，约半数的CAP患者仍无法获得病原学证据。mNGS技术对于病原体的检测具有快速、敏感、无偏倚等优势，我们采用mNGS技术检测痰标本，发现较多肺炎支原体核酸序列，属的相对丰度和种的覆盖度均较高，非实验室常见背景菌，且同批其他标本无肺炎支原体检出，因此该患者mNGS检出肺炎支原体结果可靠；肺炎链球菌序列数极少（仅3条），未检出*团菌、结核、病*、真菌等其他病原体，因此可依据mNGS结果诊断肺炎支原体感染，入院时经验性选用的左氧氟沙星可覆盖此病原体，且用药后患者体温平，咳嗽、咳痰症状明显好转，故无需调整抗感染治疗方案。患者1月后复查胸部CT，左下肺病灶明显吸收，进一步排除结核感染可能，支持肺炎支原体肺炎诊断。
近年的文献报告，超半数大叶性肺炎的病原体，对β-内酰胺类抗生素不敏感。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高（＞80%），较为推荐氟喹诺酮类治疗CAP，临床疗效确切，但需警惕其中枢兴奋性以及对心脏、骨骼可能引发的不良反应。
参考文献：
[1]EcclesS,PincusC,HigginsB,etal.Diagnosisandmanagementof