★以案说法★
近年来，医疗损害责任纠纷类案件数量总体上逐年上升，而围绕病例的真实性问题几乎贯穿所有案件，医患双方围绕病历时常发生争议。笔者根据自己办理的真实案件，浅析如何更好的运用病历争取最大利益，以案说法，指点迷津。
一、基本案情
某男性汽车驾驶司机，36岁，既往身体健康，年10月14日16时，其以“腹痛、恶心1天”之主诉住院治疗，初步诊断为：1、腹痛原因待查；2、高血压Ⅱ级；3、肝囊肿。入院后完善相关检查，并采取静脉输液等方法观察治疗。14日夜，患者出现腹部疼痛难忍，值班医生给予注射镇静剂。次日12:30分，患者出现“呼之不应，呼吸困难，心率57次/分，呼吸10次/分，血压测不出”的紧急情况。13:50分，急行胸腹主动脉MRI检查，提示：主动脉夹层动脉瘤、纵膈、心包积血，双侧胸腔少量积液。15日14时患者因主动脉夹层动脉瘤破裂出血，导致心包填塞，呼吸循环衰竭死亡。28医院复制病历，医院给复制病历与家属手机拍摄的病历内容存在多处不一致，对复制病历的客观性、真实性高度存疑，遂向人民法院申请诉前证据保全，法院随后提取了院方电子病历的历次操作印痕、操作时间和操作人员信息。经提取医院在患者死亡后的第五日修改其电子病历操作5次之多。年11月患方亲属向法院提起诉讼，医院存在直接关系，医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费等各项损失元。
医院在诉讼中辩称：患者李某某所患疾病异常凶险，医院始终按照诊疗规范对患者进行治疗，医院不存在过错；医院坚称提交的病历系原始病历，病历的修改系正常的修改，不存在病历篡改、伪造的情形，故应当依法驳回对院方的诉讼请求。
二、法院裁判结果
诉讼中，法院结合诉前证据保全的电子医院对该电子病历修改的背景、内容，及为何修改要求作出书面说明，提供包括电子病历提供商信息、还原后的原始病历，以及之后原告方向法院提出就电子病历修改内容的鉴定申请，但医院均以电子病历数据超过保存期限、数据无法恢复等理由无法完成，导致已经委托医疗过错鉴定程序无法正常进行。针对此情形，年3月9日，法院依《侵权责任法》第58条之规定，以伪造、篡改或者医院存在过错。医院赔偿患方各项损失共计.73元。宣判后，医院不服，提起上诉。二审人民法院医院的上诉请求，依法维持原判。
三、案例评析
医院对电子病历修改的认定问题。医院对患者病历资料的修改这一行为应如何认定，尤其是对于电子病历的修改应如何认定，本文着重予以剖析。
在医疗损害赔偿案件的审判实践中，往往医疗过错司法鉴定的鉴定结果是法官们据以裁判的唯一尺度，但医学的专业壁垒影响了法官判断医疗行为是否具有过错的独立性。在本案的审理过程中，因医疗过错鉴定无法启动，无法进行，导致针对诊疗过程、诊疗行为没有相关的鉴定意见，法院就只能凭借案件的事实、证据作出独立判断，医院承担绝大部分的赔偿内容。那么我们应当如何判断医医院存在的过错及过错程度，医院侵权责任的认定规则来加以正确理解和把握。
如前所述，在医疗损害侵权赔偿案件中，要确定医疗机构在案件中应否承担侵权责任，需要通过司法鉴定来确定医疗机构是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度，即应当进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。不过要进行医疗过错和因果关系司法鉴定，医院提供客观真实和准确完整的原始病历资料，毕竟原始病历资料是进行医疗过错和因果关系司法鉴定的基础条件。医院提供的病历资料的真实性并不存在争议的情况下，医院的病历资料直接进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。但医院提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，进行医疗过错和因果关系司法鉴定的基础条件无法具备，故而也无法直接进行医疗过错和因果关系司法鉴定。此时需要首先对病历资料的真实性和原始性进行确认。当然由于对病历资料真实性和原始性的确认同样涉及到医学专业知识，具有高度的专业性，不具有医学专业知识的法官对此也是无法直接作出判断的，病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但病历修改却极有可能会导致病历资料失去真实性和原始性，医院是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。
本案中，医院关于患者李某某的病历资料的真实性和原始性提出了异议，在此情况下显然无法直接进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，医院关于患者的病历资料的真实性和原始性进行司法鉴定。医院电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定患者李某某病历的真实性和原始性，医院以院电子病例系统尚未开展签名认证和数据无法保存、无法恢复为由，无法进行。笔者认为：根据国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局于年颁布的《医疗机构病历管理规定（年版）》的规定，电子病历与纸质病历具有同等效力，而且在当前信息化加速发展和大数据时代来临的背景下，电子病历的重要性更为突显，对电子病历的保管亦应更为慎重。同时根据《电子病历应用管理规范（试行）》第三条：电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。第六条：医疗机构应用电子病历应当具备以下条件（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。我国自医院推行病历电子化，开展电子签名认证，医院建立的电子病历系统必须具有可重现和可追溯性功能，而本案经过法院责令举证及原告方鉴定申请，医院以电子病历数据丢失、超过电子病历数据保存期限等理由，无法进行。对于原告方提出的患者死亡后进行的5次病历修改具体内容是什么的疑问？医院主张其对病历的修改系正常修改，却无法提供相应的证据予以证明，始终无法客观还原病历5次修改的具体内容，未尽到电子病历存储、可重现、可追溯性的法定义务，其据此主张多次修改数据的正当性并无事实依据，也违背法律规定。因此，医院对患方病历的修改已经导致其无法证明其病历资料的真实性和原始性，这也直接导致本案中相关的医疗过错和因果关系司法鉴定因缺少真实完整的原始鉴定材料而无法进行，医院对患者的诊疗行为是否存在过错以及过错与患者的死亡结果之间是否存在因果关系。医院作为病历资料的制作方和保管方，应当对其不能提供真实和原始的病历资料的过错承担不利的法律后果。
综上，本案中一、医院依法应当对患者死亡的损害结果承担全部赔偿责任，笔者认为是完全正确的。
陕西锐博律师事务所张庆荣律师团队
风险提示
证据是民事诉讼的核心，被法律界戏称为“诉讼之王”。而在医患纠纷中，病历资料因其反应了医疗活动的全部内容，作为医疗纠纷诉讼中的核心证据，病历内容能否在诉讼中被采纳对于诉讼的进行和医患矛盾的环节都十分重要，所以解决医疗纠纷的关键，拥有充分、确凿的证据才能使自己在医疗纠纷的解决中处于有利地位。对于患者而言在医疗纠纷发生后患者及其家属首先要做的就是以最快的速度收集所有有关证据，核心就是收集病历，必要时第一时间进行封存才能保证它的客观性和真实性。医院方来说，修改患者的病历无疑给人一种“此地无银三百两”的认知，将会承担对己不利的法律后果。
作者简介：罗震，男，汉族，汉台区人，毕业于贵州师范大学法学本科专业，自年参加律师工作以来，先后办理过多起合同纠纷、医疗纠纷、刑事辩护等类型案件，赢得当事人的好评。罗震律师擅长合同纠纷、民间借贷以及医疗纠纷案件。
相关法条
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
文字：罗震
编辑：徐郡晗
审核：韦鹏学
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