资料与方法
1．对象：
医院传染科ICU经病*核酸检测确诊的H7N9禽流感重症肺炎患者3例。
2．仪器与方法：
采用飞利浦Philips-50型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5~12MHz，腹部凸阵探头，频率3.5~5.0MHz；泰瑞森T型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5~12MHz。嘱患者仰卧位、俯卧位。以腋前线、腋后线为界，将每侧肺脏分成前、侧、后3个区域，即前胸区（1、2区）、侧胸区（3、4区）、后胸区（5、6区）。在进行肺部超声检查时，需对肺脏的各个区域进行纵向（探头与肋骨垂直）或横向（探头沿肋间隙走行）扫查。观察患者肺部各区域肺间质水肿情况及有无肺实变、胸腔积液等。检查时做好人员及仪器探头的消*和隔离。
3．诊断标准：
以超声显示肺野内可见3条及3条以上B线为肺泡-间质综合征的诊断标准。
结果
（一）病例1
1．入院情况：
（1）一般资料：患者男性，63岁，身高cm，体重65kg，血压/75mmHg（1mmHg=0.kPa）。（2）临床表现：体温37℃，气短，咳粉红色泡沫痰。听诊双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音略低，双下肺可闻及湿性啰音。（3）肺部超声表现：双肺1~4区多个肋间可见稀疏B线，双肺5、6区多个肋间可见密集B线，胸膜增厚，不光滑，肺滑可见（图1a），双侧胸膜下少量积液（图1b）。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（重度），双侧胸腔少量积液。（4）胸部X线片提示：双肺渗出性改变并胸腔积液，以左侧为著（图1c）。
2．治疗1周后情况：
（1）临床表现：体温正常，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰。听诊双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音。（2）肺部超声表现：双肺1~3、5区多个肋间可见稀疏B线，胸膜线不光滑，无增厚，肺滑可见（图1d），左肺6区可见肺组织实变（图1e），双侧胸膜下少量积液。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（轻度），左肺下叶肺实变；双侧胸腔少量积液。（3）胸部X线片提示：双肺渗出稍有吸收，左下肺叶萎缩未见明显变化，左侧胸腔积液减少（图1f）。
3．出院情况：
（1）临床表现：体温正常，偶有咳嗽，无其他不适。听诊双肺呼吸音清，左下肺仍可闻及少许湿性啰音。实验室检查禽流感病*H7N9核酸检测阴性。（2）肺部超声表现：双肺1~4区可见A线，未见B线，5、6区可见稀疏B线（图1g），左肺6区实变的肺组织范围较前缩小，肺间质水肿较前减轻（图1h）。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（轻度），左肺下叶肺实变较前缩小。（3）胸部X线片和CT表现：胸部X线片提示，双肺渗出性改变及左侧胸腔积液较前吸收、好转，左下肺叶萎缩未见明显变化；胸部CT提示，双下肺炎症较前有所吸收，双侧胸膜腔积液已吸收，左肺下叶肺实变（图1i）。
（二）病例2
1．入院情况：
（1）一般资料：患者女性，52岁，身高cm，体重56kg，血压/89mmHg。（2）临床表现：体温35.8℃，呼吸机辅助呼吸。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。（3）肺部超声表现：双肺1、2区多个肋间可见稀疏B线；双肺3~6区多个肋间可见密集B线（图2a）；右肺5、6区可见实变的肺组织，范围分别为2.5cm×3.4cm、1.9cm×2.0cm；左肺4、6区可见实变的肺组织，范围分别为1.3cm×1.8cm、2.3cm×3.3cm（图2b）。双侧胸膜下少量积液。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（重度）并多灶性肺实变，双侧少量胸腔积液。（4）胸部X线片提示：双肺渗出性改变（图2c）
2．治疗5d后情况：
（1）临床表现：体温正常，脱离呼吸机，间断咳嗽，咳少量白色黏痰，痰中带血丝。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。（2）肺部超声表现：双肺1~4区多个肋间可见稀疏B线；双肺5、6区多个肋间可见密集B线（图2d）；右肺5、6区可见实变的肺组织，范围分别为1.6cm×2.3cm、2.7cm×1.6cm；左肺4、6区可见实变的肺组织，范围分别为0.6cm×1.1cm、1.0cm×2.0cm（图2e）。双侧胸腔少量积液。超声提示：双肺肺泡-间质综合征并肺实变（范围较前缩小），双侧胸腔少量积液。（3）胸部X线片和CT表现：胸部X线片提示，双肺渗出性改变较前稍有吸收，双侧胸腔少量积液；胸部CT提示，双肺炎症，双侧胸膜腔少量积液（图2f）。
3．出院情况：
（1）临床表现：体温正常，偶有干咳。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。实验室检查禽流感病*H7N9核酸检测阴性。（2）肺部超声表现：双肺1~6区多个肋间可见稀疏B线（图2g）；右肺5、6区可见实变的肺组织，范围分别为1.5cm×1.0cm、1.3cm×1.2cm；左肺4、6区可见实变的肺组织，范围分别为0.6cm×0.7cm、1.0cm×1.3cm（图2h）。双侧胸腔少量积液。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（轻度）并肺实变（范围较前缩小），双侧胸腔少量积液。（3）胸部X线片和CT表现：胸部X线片提示，双肺炎性渗出较前有所吸收，双侧胸腔积液较前有所吸收；胸部CT提示，双肺炎症，范围较前有所缩小（图2i）。
（三）病例3
1．入院情况：
（1）一般资料：患者男性，76岁，身高cm，体重71kg，血压/71mmHg。（2）临床表现：体温36.3℃，咳嗽、咳痰、气短，口唇紫绀。听诊右下肺吸气末可闻及湿性啰音，无创呼吸机辅助呼吸。（3）肺部超声表现：双肺1~6区多个肋间可见密集B线，A线消失，胸膜线不光滑（图3a）。右肺5区可见实变的肺组织，范围为3.2cm×6.0cm。左肺5、6区之间可见实变的肺组织，范围为1.3cm×3.0cm（图3b）。双侧胸膜下少量积液。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（重度）并肺实变，双侧胸腔少量积液。（4）胸部X线片提示：双肺间质增生伴感染，右肺上叶部分实变不张，右侧胸腔积液不除外（图3c）。
2．治疗6d后情况：
（1）临床表现：体温正常，间断咳少量白色黏痰。听诊右下肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，无创呼吸机辅助呼吸。（2）肺部超声表现：双肺1~6区多个肋间可见稀疏B线（图3d）；右肺1、5区可见实变的肺组织，范围分别为1.5cm×2.8cm、3.2cm×5.9cm；左肺3区与5、6区之间可见实变的肺组织，范围分别为3.0cm×1.3cm、1.5cm×2.9cm（图3e）。胸膜下少量积液。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（轻度）并肺实变，双侧胸腔少量积液。（3）胸部X线片提示：右肺上叶部分实变不张较前减轻，右肺感染性病变较前稍有好转，左肺感染性病变较前未见明显变化（图3f）。
3．出院情况：
（1）临床表现：患者生命体征平稳。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。实验室检查禽流感病*H7N9核酸检测阴性。（2）肺部超声表现：双肺1~6区2~3个肋间可见稀疏B线（图3g）；右肺1、5区可见实变的肺组织，范围分别为1.5cm×2.7cm、1.5cm×3.0cm；左肺3区与5、6区之间可见实变的肺组织，范围分别为2.0cm×1.1cm、1.2cm×1.7cm（图3h）。胸膜下少量积液。超声提示：双肺肺泡-间质综合征（轻度）并肺实变（较前缩小），双侧胸腔少量积液。（3）胸部X线片和CT表现：胸部X线片提示，双肺炎症较前有所吸收；胸部CT提示，双肺炎症较前有所吸收，双肺不张较前有所复张，左侧胸膜腔积液较前已吸收（图3i）。
讨论
本研究分析了3例H7N9重症肺炎患者的肺脏超声表现，结合同期胸部X线片或CT结果进行比照分析，并纵向观察其随临床治疗的变化。结果发现，肺部超声能够准确诊断H7N9重症肺炎患者的肺泡-间质综合征、肺实变与胸腔积液的范围和程度。肺部超声结果与同期胸部X线片或CT改变一致，且能提供更为详细的诊断信息，亦能够对临床治疗效果和病情转归进行评估。
长期以来，由于超声无法穿透含气体的肺脏，因此超声在肺部疾病领域的临床应用常被忽视。近年来，肺部超声的临床价值越来越得到人们的认可，其临床应用也日益广泛[4,5,6]。研究显示，肺部超声对急诊或ICU重症患者肺水肿、肺实变、胸腔积液等的诊断敏感度和特异度均可达90%~%[7]。因此，许多学者认为可以将肺部超声作为肺脏危重症诊断的"金标准"[8]。另外，肺部超声检查具有准确、简便、无辐射等优势，因此，有研究认为肺部超声可以替代胸部X线成为ICU重症患者肺部检查的首选方法[8,9]。
肺部超声能够为H7N9重症肺炎患者肺泡-间质综合征、肺实变、胸腔积液的诊断提供详细而准确的影像学信息。正常情况下，A线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线，呈光滑、清晰、规则的线性高回声；B线是指与A线垂直的条带样强回声，也称"火箭"征，呈放射状发散至肺野深部，B线增多提示肺泡-间质综合征[10]。一般当超声显示肺野内存在3条及3条以上B线时，称为肺泡-间质综合征[8]。研究显示，超声能够比X线更灵敏地提示早期亚临床肺水肿[3]。临床中，还需要鉴别心脏功能不全所致的肺水肿与非心源性肺水肿，鉴别的要点是：心功能不全且容量超负荷导致的心源性肺水肿表现为两肺弥漫、对称性分布的均质性B线，予以脱水治疗，B线可消失；非心源性肺水肿，因肺血管通透性改变，炎症性渗出所致肺水肿，多表现为不均质性B线，或累及胸膜，且脱水治疗后，B线不会明显消失。在肺部超声中，大多数肺实变（肺叶内实变）表现为"碎片"征，即实变的肺组织和充气肺组织之间的边界不规则，呈撕裂的碎片状。肺叶间实变则呈肝、脾组织的回声表现。研究显示[11]，超声对于肺实变的诊断敏感度可达90%，特异度可达98%。本研究报道的3例患者出院后继续进行1~2个月随访，经超声检查发现肺实变均已全部消失。肺部超声检查，尤其是简便、快捷的床旁肺部超声检查在急危重症患者的诊治中具有重要的临床价值。如本研究中的3例H7N9重症肺炎患者，刚入院时病情危重，病情变化迅速，治疗时效性要求高，早期快速床旁胸部超声评估急性肺水肿并及时进行处理十分必要。床旁超声无辐射、便携，可随时随地对患者进行多次无创检查，其优势是胸部X线和CT检查无法比拟的。另外，床旁超声检查操作简单、快速，可大大缩短对患者的评估时间，迅速提供有重要参考价值的诊断依据，为临床医师快速制订合理的治疗方案提供帮助，使患者的抢救成功率明显提高[12,13]。
综上所述，肺部超声检查对于急诊或ICU重症肺疾病诊断具有较高的准确性，有助于临床医师快速评估病情并及时采取处理措施，降低患者死亡率。肺部超声检查作为一种准确、简便、安全、无创的检查手段，具有非常重要的临床实用价值。
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