中医书友会第期
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I导读：“慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是冲破“咽喉病皆属火”这一根深蒂固的思维定势。”（编辑/张亚娟）
以“教科书”为起点再次攀登——慢性咽炎证治
作者/余国俊
西医学之“慢性咽炎”，以咽后壁淋巴滤泡增生，咽部发痒、微痛、干涩、灼热、异物感等为常见症状。现代中医高校教材以本病类似于中医学之“虚火喉痹”，倡养阴清肺、滋阴降火为治疗大法。据笔者临床长期静观默察，慢性咽炎除了肺肾阴虚或阴虚火旺这一“虚火”证型之外，较为常见的倒是脾土虚弱（包括脾阴亏损与脾失健运），间有阳虚寒凝及阴虚阳浮者。
脾土虚弱
慢性咽炎何以与脾土虚弱密切相关？众所周知，咽的位置在喉的后方，下连食道，直通于胃。《内经》曰：“咽喉者，水谷之道路也……”“咽主地气”。地气者何？中焦脾土也。是以咽属脾系，殆无疑义。
《内经》又曰：“脾气散精，上归于肺……水津四布，五经并行。”若脾土虚弱，水谷之精微难化而匮乏，不特散津乏力，且亦乏津可散。如是则咽嗌缺乏津液之濡养，久之抗邪能力逐渐减弱，而酿成慢性咽炎。诚如当代中医耳鼻喉科大家干祖望老先生在揭示慢性咽炎基本病因病机时精辟地指出：“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥。其所以于燥，由于液不养咽，津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病……”具体言之，脾土虚弱又分脾阴亏损与脾失健运两端，前者尤为多见。
脾阴亏损
慢性咽炎之脾阴亏损证型，除了咽炎常症之外，尚可具有：咽黏膜色淡欠润，咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，口淡微干，唇干，纳差，大便干燥，舌偏淡，苔薄白少津，脉缓弱或略数。治宜滋养脾阴，兼益脾气。因病位在土脏，用药宜甘缓。而滋养脾阴，尤宜以甘淡平和，或甘凉濡润之药为主，辅以甘温益气之品，以助脾气散津，源源上达而濡养咽嗌。
笔者临床常用明代《慎柔五书》滋养脾阴之六和汤（四君子汤加山药、生扁豆），或参苓白术散去砂仁，加沙参、麦冬、百合、石斛、芦根等甘凉濡润之品。若因感冒诱发喉痒呛咳，即所谓“喉源性咳嗽”，不可与一般咳嗽混同施治。其浮邪失于表散者，可用喉科六味汤（荆芥、防风、桔梗、甘草、薄荷、僵蚕）加白马勃、射干、鲜梨皮等轻清扬散之品，待咳止后应以滋养脾阴为主，以为图本之治。
脾失健运
慢性咽炎之脾失健运证型，除了咽炎常症之外，尚可具有：咽黏膜色淡多涎液，咽后壁淋巴滤泡呈团状增生、颗粒较大，晨起刷牙易恶心；或伴脘痞腹胀，肠鸣便稀，苔白或微*，脉濡弱。治宜健运脾气，化痰利咽。
笔者临床习用香砂六君子汤加*芪、桔梗、柿蒂等。若合并肝郁，伴有情绪易波动、胸胁不适，或咽中似有物阻，吞不下吐不出，类似于梅核气者，可加香附、柴胡、香椽、佛手等；肠鸣便稀加炮姜、防风、仙鹤草；头眩加葛根；腹胀甚加厚朴。若脾虚气陷，短气乏力者，可先服补中益气数剂，再用本方；若脾虚及心，伴惊悸、少寐者，可先服归脾汤加法半夏、夏枯草数剂，再用本方。
阳虚寒凝
慢性咽炎转属阳虚寒凝者，多因拘守“咽喉病皆属火”这一以偏概全之论，长期恣用寒凉药物，冰伏其郁热，克伐其生阳，致阳气久削，阴寒凝滞于咽嗌。亦有素体阳虚，反复感受风寒，寒凝咽嗌者。
而阳虚寒凝性咽炎，除了咽炎常症之外，尚可具有：咽黏膜淡白，咽后壁淋巴滤泡较大且晶莹透亮，咽部分泌物清稀量多，大便偏稀，怯寒，易感冒，舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微*多津，或黑润，脉沉弱等。此类患者皆迭用抗生素或寒凉药物无效，甚至加重病情。临证时仔细询问病史及治疗史，注意四诊合参，并不难辨识。治宜温阳降逆，祛寒利咽。
笔者临床习用附子理中汤、甘草干姜汤、桔梗汤、半夏散及汤合方加细辛。若新近感寒而咽痛加重者可径用麻*附子细辛汤。若畏用热药，可先行试探疗法：取法半夏、桂枝、甘草各3g，冷水浸泡半小时，文火煮沸15分钟，约得药液ml，嘱患者少少吞咽，半日许服完。若非阳虚寒凝者，服后咽部之不适感稍有加重，这时改弦易辙不迟；若确系阳虚寒凝，服后咽部必感舒适。此等治验渐多，感触渐深。慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是冲破“咽喉病皆属火”这一根深蒂固的思维定势。
阴虚阳浮
慢性咽炎阴虚阳浮者，多因素体阴亏，或久病迁延缠绵，耗伤肾阴，日积月累，渐至肾阴大虚，阳失潜藏而浮越于上，所谓龙火升腾，上冲咽嗌是也。而阴虚阳浮之慢性咽炎，除了咽炎常症之外，尚可具有：腰膝酸软，面色潮红，手足心热，口干，色红嫩等，酷似阴虚火旺，但还可伴有头晕耳鸣，膝以下畏寒，口干不欲饮，大便不实，脉沉细无力，两尺尤甚等虚阳浮越，上热下寒之症状。
治此者，滋阴降火如知柏地*汤等断难奏效，而宜滋阴潜阳，引火归元。笔者临床习用左归饮去枸杞，加生地、淮牛膝、广巴戟，少佐肉桂细末（每剂1.5g）吞服，屡用屡效。
治验举隅
脾阴亏损咽痛案
女患，38岁，3年来咽微痛，干涩，灼热，有异物感，干咳，声嘶。西医诊为慢性咽炎，屡用抗生素乏效；加用激素及冷冻，曾一度缓解，但感冒又复发。中医曾诊为虚火喉痹，迭用知柏地*汤、养阴清肺汤等三十余剂，诸症似减，又增纳差，脘腹发凉。刻诊：咽黏膜色淡欠润，咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，口淡，纳差，大便干燥，舌偏淡，苔薄白少津，脉缓弱。
此显示系脾阴亏损，咽失濡养之证。治宜滋养脾阴，兼益脾气，俾脾之气阴充盈而上达咽嗌。一方：六和汤加减：太子参15g，麦冬15g，茯苓12g，生、炙甘草各5g，生扁豆15g，山药20g，*芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g；二方：张锡纯经验方：桑叶、薄荷、蝉衣、甘草各6g，麦冬15g，胖大海3枚，滑石30g，煎汤代茶随意饮之。
上方各服6剂，二诊时咽痛、干涩及种种不适感均有所减轻。药虽中病，根治非易。仍用上方加石斛20g，郁金10g，蜂房6g，蜜丸与服。连服一月，诸症若失，声爽。望之，咽黏膜红润，咽后壁光滑。而后两年，曾感冒3次，均未明显诱发咽炎。平时咽部偶有不适之时，辄服喉科六味汤一二剂，便可安然无恙。
阳虚寒凝咽痛案
女患58岁，两年来咽微痛，咽部堵塞感时轻时重，频吐清稀痰涎，微咳，声嘎。西医诊为慢性咽炎，用抗生素、华素片、西瓜霜、草珊瑚含片等乏效。刻诊：咽黏膜淡白，咽后壁淋巴滤泡如*豆大，晶莹透亮；其人畏寒，动辄感冒，纳差，便溏，舌淡紫，苔白滑，脉沉弱。
审系阳虚寒凝性咽炎，投以熟附片20g（先煎），*参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草10g，半夏15g，桂枝10g，北细辛6g。服方8剂，咽痛及堵塞感、咳嗽、咳痰等显著减轻。效不更方，上方加*芪30g，防风10g，续服至25剂后，咽后壁淋巴滤泡消失，咽黏膜红润，咽部不适之感荡然无存，且声音清亮，饮食俱佳，判若两人。
I版权声明
本文摘自《我的中医之路》，中国中医药出版社。作者/余国俊。编辑/张亚娟，校对/Wuyan。
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