北京中科白癜风医院坑不坑 https://m.39.net/pf/a_5154127.html胸膜腔，是由脏层胸膜和壁层胸膜两层胸膜在左、右两肺周围形成的一个完全封闭的潜在性腔隙。通常情况下，胸膜腔内存有3~15ml浆液性液体，起到脏、壁两层胸膜之间的润滑作用。胸水，是指胸膜腔内出现了液体的一种状况；胸水的产生，主要是基于壁层胸膜毛细血管的滤过作用，而胸水的吸收，则依赖壁层胸膜的重吸收作用（正常情况下，脏层胸膜的重吸收和对胸水循环的作用比较小）。胸水的产生和吸收，正常生理情况下处于动态平衡中，而病理情况下，当这种产生与吸收平衡被打破，将形成胸腔积液。对于怀疑胸腔积液，我们如何确定胸水的有无、定量、定性和确因？我们的策略是什么？第一步：确定有无胸腔积液、有多少胸水根据病史和临床表现，怀疑患者有胸腔积液时，首先宜选用哪些辅助检查技术进行判断是否有胸腔积液？判定有无胸水时，首选胸腔超声和/或胸部CT检查，有助于明确判定有无胸腔积液；定量多少胸水时，首选超声检查，其定量准确，仅3~5ml的液体就可以识别；X线胸片（后前位），通常仅能检测到ml以上的胸腔积液，其提供的信息量相对有限。第二步：确定胸水的性质采取什么技术？确定存在有胸腔积液，并且初步定量情况下，需要确定胸水的性质。除确诊有心力衰竭的患者以外，对所有原因不明确的胸腔积液患者，都应进行诊断性胸腔穿刺，抽出胸水，通过对胸水的成分的实验分析，有助于明确胸水是渗出性液体还是漏出液性液体。性质判断标准？1.是否是渗出性胸腔积液的判断？我们建议采用年由美国呼吸病学家RichardW.Light所提出的Light标准。渗出液的Light诊断标准：1）积液总蛋白与血清总蛋白浓度比值0.5；2）积液LDH与血清LDH浓度比值0.6；3）积液LDH大于血清LDH正常值上限的2/3；只要满足三个条件中的任意一个，即可诊断其为渗出液。此外，如果存在心脏疾病，并且胸腔积液被判断为渗出液时，为了鉴别真伪，我们的策略是：检测胸腔积液N末端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断；同时，当采取NT-proBNPng/L为阈值时，其诊断心源性胸腔积液的敏感度和特异度均为94.0%。2.是否是漏出性胸腔积液的判断？我们建议的参考标准如下。漏出液的诊断标准：1）Light诊断标准中三个条件均不满足；2）血清-胸腔积液白蛋白梯度，即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差12g/L；只要满足两个条件中的任意一个，即可诊断其为漏出液。此外，在采用Light标准评估接受了利尿剂治疗的患者时，有大约25.0%~30.0%的可能为漏出液，但却会误判为渗出液，对这种情况需要慎重鉴别。第三步：漏出性胸腔积液的处置对于确定为漏出性胸腔积液的患者，我们的策略是：针对原发病，进行有效治疗。第四步：渗出性胸腔积液的病因确定胸腔积液的性质判定,我们需要结合患者的临床症状与体征，影像学，胸水常规，胸水生化，免疫及病理等进行综合判断。1.渗出性胸腔积液的可能病因在我国，肺炎旁胸腔积液/脓胸、肿瘤以及结核，是渗出性胸腔积液最常见的病因，占比约60%。除此之外，可由其他疾病引起，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肺栓塞、淋巴瘤、Meigs综合征（女性患者，注意排查卵巢肿瘤）、冠脉搭桥术后胸腔积液、结节病、尿毒症、甲状腺疾病（甲减为主，少量漏出液）等。常见的病因及其特点如下表所示。对于一位重症并伴有胸腔积液的患者，出现胸水可能是多种病因共同作用的结果。对此，我们建议，在寻找病因的同时，是否存在有心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等重要因素，需要进行排查。2.胸腔积液确诊的技术选择为了做到胸腔积液的病因学诊断，在采用了诊断性胸腔穿刺、抽取积液方法并没有达到明确病因时，通常需要采取某种进一步的有创性诊断技术。各种技术指征是什么？我们的策略是：（1）对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入史等情况的胸腔积液，首先进行支气管镜检查，以助确定病因。（2）对于经实验室检测胸腔积液样本，未能明确病因的情况，宜进行CT或超声引导下胸膜活检术，以提高诊断的准确性。（3）对于经胸腔积液实验室检测以及（或）影像学引导下胸膜活检和组织病理学检查，仍未能明确病因的情况，我们的策略是：及时进行内科胸腔镜检查+直视下取可疑病灶组织的病理学检查。内科胸腔镜+胸膜活检组织的病理学检查结果，是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。因此，尤其是当疑诊恶性胸膜疾病、但影像学引导下胸膜活检和胸腔积液的细胞病理学均未能确诊时，我们认为，必须、尽早及时完成胸腔镜检查+镜下直视病灶组织活检与病理学检查，以达到胸腔积液的病因诊断。比如，以下三个病例，在胸腔镜下的形态学上，肉眼所见病灶具有相似性，但各自的病理检查结果完全不同。▲病理学诊断：肺结核▲病理学诊断：胸膜间皮瘤▲病理学诊断：肺腺癌第五步：胸腔积液病因不明确患者的处置策略并非所有胸腔积液患者经过胸腔积液检测、影像引导下穿刺、内科胸腔镜侵入性检查及组织病理学检查，最终都能获到明确的病因诊断。国内多中心研究显示不明原因胸腔积液的比例为16.3%。对此，我们的处置策略和原则是：1.对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因者，如何处置是一个现实问题，由于有一部分未明确病因的胸腔积液患者最终可能发展为恶性疾病，对此，我们的基本策略是：必须密切随访，至少2年，以排除恶性疾病。2.对于不愿意或不适合接受内科胸腔镜检查者，我们的策略是：全面重新分析，其是否为可治疗性疾病，如肺结核、肺栓塞和慢性心力衰竭；对于可治疗性疾病，从快进行针对性的有效治疗。3.对于成年女性患者，如果胸腔积液病因不能用常见病因解释，我们认为，应及时注意进行子宫和附件的妇科检查，以免漏诊Meigs综合征。▲内科胸腔镜胸膜腔检查与病灶活检术/出诊信息/呼吸与危重症医学科专家门诊：周一至周五上午均有专家门诊呼吸与危重症医学科专病门诊：周一上午呼吸介入知名专病门诊周二上午戒烟门诊周二下午慢阻肺门诊周三上午肺小结节门诊周四上午支气管哮喘门诊周五上午肺间质纤维化门诊图文
李艳平、薛兵美编
孟莹审核
薛兵编审
王贺