胸腔积液的评估
不同病因和积液量所致的临床症状具有差异性。
X线胸片可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感性与积液量、是否存在包裹或粘连有关。X线胸片一般能检测到mL以上的胸腔积液。
胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液，可发现少量胸腔积液与胸膜是否增厚。
胸腔超声可检查识别仅3~5mL的液体，而对于mL的胸腔积液，超声检查的敏感度可达.0%。
胸部CT还能显示肺内、胸膜、膈肌、肺门、纵隔等部位病变，有助于病因诊断。
因此共识推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。
02胸腔积液的检测
除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。
因超声定位能降低操作风险，共识推荐在超声引导下行胸腔穿刺。
恶性胸腔积液外观可表现为：浆液性、淡血性、血性、乳糜性（浑浊）。
诊断性胸腔积液穿刺术建议检测：总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、细胞分类计数和细胞病理。
恶性胸腔积液中的乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，当LDHU/L时，预示着恶性程度较高和预后较差。
恶性胸腔积液淋巴细胞占比通常50%。
肺腺癌相关恶性胸腔积液中癌胚抗原（CEA）的诊断敏感度和特异度最高；小细胞肺癌伴恶性胸腔积液中神经元特异性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）明显升高。
03胸腔积液的影像诊断
超声对鉴别良恶性胸腔积液价值有限，超声组织弹性成像对鉴别良恶性胸腔积液优于传统超声。
增强CT对恶性胸腔积液的诊断具有较高的临床价值。
CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚1cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病，但有1/3的恶性胸腔积液患者的胸部CT不具有恶性肿瘤特征。
如果患者对增强CT造影剂过敏，MRI是可选检查，但不建议常规以胸部MRI替代胸部增强CT。
PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能，建议进一步通过细胞或组织病理学确诊。
04胸腔积液的侵入检查
针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检能提升恶性胸腔积液诊断敏感性。
若仍未明确病因，建议行胸腔镜检查，胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。
胸腔镜下胸膜冷冻活检取材的样本更大、更深，但目前缺乏充分依据证明该技术能提高诊断率。
对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入等情况的胸腔积液，建议酌情行支气管镜检查。
参考文献：
中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）.胸腔积液诊断的中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,45(11):-.DOI:10./cma.j.cn-0511-.
徐竞男
北京中医院
针灸微创肿瘤科