结核性胸腔积液

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TUhjnbcbe - 2024/3/12 19:03:00

仅供医学专业人士阅读参考

终结结核流行,自由健康呼吸。

过去一年,“新冠”让世人闻风丧胆;此时此刻,全球正众志成城抗击“新冠”。然而,在人类与微生物的殊死搏斗中,影响我们肺部健康、阻碍我们畅快呼吸的不仅有为非作歹的“新冠”,更有虎视眈眈的“肺结核”。

年3月24日,是第26个世界防治结核病日。今年,世界卫生组织的宣传主题为“Theclockisticking(分秒必争,终止结核)”,我国的宣传主题则是“终结结核流行,自由健康呼吸。”

诚然,如今的肺结核,已不似当年那般暴戾恣睢,但人类却未能将其斩草除根。人类与肺结核斗争了数千年,但至今肺结核仍在全球流行,对人类健康与生命构成严重威胁。为了早日还人类以自由呼吸,我们必须即刻行动,分秒必争,阻击肺结核!接下来,让我们重温“肺结核阻击战”!

流行病学

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古老的传染病

肺结核是一种古老的传染病,其历史似乎与人类史等长。考古学家通过对古人遗骸的研究发现,早在年前德国的海德堡石器时代,人的第4、第5胸椎就已经出现了典型的结核性病变,而在我国马王堆一号汉墓出土的年前的女尸中,学者们也在左肺中发现了结核钙化灶的踪迹。

此外,研究人员在年前的非洲大象遗骸内也找到了肺结核的致病菌,研究显示,最后一次冰川时期快结束时,巨大的乳齿象死于肺结核的流行。因此,最新的科学假说认为,不同于其他传染性流行病多数是由动物传染给人类,肺结核似乎最初就是一种人类疾病,之后才由人类传染给其他动物。

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肆虐的白色瘟疫

十七世纪,有限的人类交往隔绝了微生物的发展,肺结核在英国农村并不多见。然而,伴随十八世纪工业革命的到来,城市的发展导致人口频繁的流动,大量劳动力从农村涌向城市。阴冷潮湿的工业化厂房,贫民窟恶劣的居住条件,加上繁重的体力劳动和严重的营养不良,给予结核杆菌最佳的生存和传播机会,肺结核逐渐在欧洲、美国爆发,成为杀人如麻的魔*……

二十世纪上半叶,肺结核开始在中国大肆传播,被病*裹挟的国人,苦不堪言,年死亡率高达/10万。

由于肺结核患者大多面色苍白,也为了和当时另一个人类杀手“黑色瘟疫”(黑死病)相区分,人们把肺结核称之为“白色瘟疫”,视为“死亡之首”。国人将肺结核称之为“肺痨”,“十痨九死”描述了肺结核患者的悲惨结局,体现了人们的对肺结核的无可奈何。

曹雪芹笔下“只见腮上通红,自羡压倒桃花,却不知病由此萌”似乎正是肺结核的“写照”;鲁迅笔下《药》中的华大妈,听到“痨病”两个字时,脸色骤变;华小栓吃下了人血馒头,也未能保住性命。古往今来,许多名人也难逃这场“白色劫难”,如肖邦、契柯夫、约翰·哈佛、鲁迅、林徽因……

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扬眉吐气,扭转局势

面对肆虐的肺结核,人们曾束手无策,国王的触摸、放血治疗、饥饿疗法、萎陷疗法、疗养自愈等都曾用来对付“肺结核”,然而,敌暗我明的局势,让战绩不言而喻。

直到年,罗伯特·科赫在柏林生理学会宣布发现“结核分枝杆菌”,人类才首次找到导致肺结核的罪魁祸首。之后,伴随X线的发展,结核菌素试验(PPD)的问世,肺结核才彻底揭开神秘面纱。年,法国细菌学家卡尔美和介林发明了卡介苗,将其成功接种于婴儿,预防肺结核,让肺结核不再那么随心所欲的肆虐。年,美国科学家分离出第一种对结核分枝杆菌有效的抗生素——链霉素,将之用于临床,人类开始扬眉吐气,结核病化疗时代就此到来。

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战火依旧,战争持续

异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠、利福平等抗结核药物不断涌现,让肺结核节节败退。然而好景不长,在抗结核药的武力镇压下,结核杆菌开始反击,形成耐药性,尤其在人类滥用抗生素、未坚持服药、人类免疫缺陷病*的“帮助”下,肺结核病似乎有了卷土重来的勇气,向人类不断发起新的挑战。

如何才能将肺结核一网打尽?终止结核杆菌的繁衍,让其偃旗息鼓,停止衍生耐药结核杆菌,是我们的当务之急。

疾病概述

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肺结核的定义

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核,包括肺实质结核、气管/支气管结核和结核性胸膜炎,占各器官结核病总数的80%-90%。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为咳嗽、咳痰,可伴咯血、痰中带血,肺外可表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。

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诊断标准

(1)符合下列条件之一者为疑似病例:

①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童,同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验(TST)强阳性或γ-干扰素释放试验(IGRA)阳性。

②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。

(2)符合下列条件之一者为临床诊断病例:

①痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变,且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。

②痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变,且TST强阳性。

③痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变,且结核抗体检查阳性。

④痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变,且肺外组织病理检查证实为结核病变。

⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例,经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。

⑦单侧或双侧胸腔积液,胸水检查提示渗出液,胸水腺苷脱氨酶(ADA)明显升高,伴有TST阳性或IGRA阳性。

(3)符合下列条件之一者为确诊病例:

①痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者:(a)2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;(b)1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;(c)1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。

②仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者:(a)痰涂片阴性;(b)肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。

③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现,分子生物学检测阳性。

④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。

(4)若影像学表现不典型、结核菌检查阴性,无法确定是否为肺结核时,可进行以下检查:

①TST。

②IGRA、结核抗体检测。

③胸部CT(需与其他疾病鉴别诊断时)。

④支气管镜检查(疑存在气管、支气管结核或肿瘤者)。

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鉴别诊断

肺结核需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。

药物治疗

1

治疗原则

肺结核的治疗方法包括化学药物治疗、对症治疗、手术治疗等,其中,化学药物治疗是核心。为了提高疗效、防止复发和耐药,使用药物治疗时必须遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的五项基本原则。

2

抗结核治疗

常用抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等,即一线抗结核药:其余的归结为二线抗结核药,有左氧氟沙星、莫西沙星和阿米卡星等。

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标准化学治疗方案

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其他对症治疗

治疗药物

1

异烟肼

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利福平

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吡嗪酰胺

4

乙胺丁醇

5

链霉素

6

阿米卡星

7

左氧氟沙星

8

莫西沙星

9

布洛芬

10

[中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.肺结核基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,,19(10):-.

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:医院呼吸一科宋晓萍张暄

审核专家:孙丹雄

责任编辑:穆弦

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