患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的肺患有，需要在全身麻醉下进行手术。
内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。
二、治疗潜在风险和对策
医生告知我如下内科胸腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
术中心脑血管意外，可致死亡；
术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；
术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入
术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能；
镜下病变无法定位，中转开胸；
手术中可能使用自费药品、物品、耗材；
术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗；
术后心脑血管意外，可致死亡；
术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术；
术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血；
术后复发、转移；
术后伤口感染，伤口愈合不良；
术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
复张性肺水肿；
肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
术后皮下气肿、血肿；
术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
急性肺栓塞；
下肢静脉血栓；
脑卒中；
术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；
仍不能明确病理诊断，需再次手术；
术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；
术后气胸复发；
术后结核播散；
其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：______________________________________
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日