当地时间3月2日，预印网站SSRN刊登了一篇医院的论文《注意：新冠肺炎患者入院临床特征已经改变》（Caution:clinicalcharacteristicsofCOVID-19patientsarechangingatadmission）。研究人员通过回顾性研究发现，患者在入院时的临床特征相比早期已经发生改变，总体来说便是临床特征更为隐蔽。
论文提到，自新冠病*第三代甚至第四代传播，以及无症状携带者传播迹象出现以来，新冠肺炎的防控进入了一个新阶段。因此，仔细观察患者初期症状的变化是当务之急。
论文的通讯作医院呼吸与危重症医学科副主任医师、副教授张旃。年，张旃也曾参与过抗击非典。
SSRN是一个开放获取在线预印网站，科研人员在学术期刊正式发表论文之前，可在此发布早期的科研成果。
该论文的研究样本是从1月16日到1月29日间入院的89名确诊的新冠肺炎患者。根据入院时间，他们被分成2组：第1组是1月16日至22日的31名患者；第2组是1月23日至1月29日的58名患者。
研究人医院确诊的新冠肺炎患者的临床记录、实验室结果与入院日期匹配，以分析患者入院特征是否有了改变。
他们发现：在1月23日之前，女性患者比例较低（45.2%），而在1月23日至29日女性患者占比较高（77.6%）。
在1月23日之前，患者有更多的全身症状：67.7%的患者有发热表现，41.9%的患者有疲劳感，22.6%的患者有肌肉酸痛。
在痰液方面，1月23日之前入院的患者中有32.3%有痰。而1月23日之后，入院时有痰患者的比例降到了6.9%。
同时，在1月23日之前入院的患者中，54.2%的患者出现淋巴细胞减少，52.4%的患者出现CD3免疫细胞减少，42.9%的患者出现CD8免疫细胞减少，75%的患者出现SAA升高，这些比例都比1月23日后入院的患者高。
研究者表示，随着新型冠状病*的传播和代际变化，新冠肺炎患者的临床表现也开始出现变化，最近感染者的初始症状也开始变得更加隐蔽。这意味着新冠病*可能逐步演变成类似流感这样的病*（aninfluenza-likevirus），可能长时间潜藏在无症状者体内。
在论文的讨论环节中，论文作者表示，众所周知，通过准确掌握初始症状，患者和医护人员可以对传是否染病做出初步诊断，这对于筛选疑似病例至关重要的。在新冠病*传播的早期，新冠肺炎感染者的发病临床特征主要表现为发烧，干咳，肌痛或疲劳，或许有腹泻。
但是，根据病*突变和世代传播的特征，不同时期的感染患者可能具有不同的入院特征。由于出现了新冠病*第三代和第四代传播甚至无症状携带者，因此迫切需要区分不同感染时期新冠肺炎患者的入院临床表现差异。
在这项研究中，研究者观察到1月23日之前收治的女性患者比例很小，考虑到样本量不大，很难解释这种现象。但令人惊讶的是，两组之间的入院症状存在若干差异。新冠肺炎的一些常见全身症状，例如发烧，乏力，痰和肌痛，在1月23日之前入院的患者中更为明显，而在后来感染的患者中更为隐蔽。
然而，仍然没有令人信服的证据来预测新冠病*的传播和致病性在此期间是否会减弱传输。
研究证实，新冠病*通过与血管紧张素转化酶II（ACE2）结合感染宿主细胞，而ACE2在鼻咽细胞中高表达。更重要的是，目前的研究发现，新冠病*感染者在症状发作后不久其鼻咽中病*载量就很高。从理论上讲，鼻咽是第一个被病*感染的器官，但是通过观察发现，被感染的人很少在感染初期表现出上呼吸道症状，并且仅有少数患者出现喉咙干燥。
研究和临床发现似乎表明，新冠病*可能“定居”在鼻咽中，但未能立即被识别。结果，新冠病*很难通过打喷嚏和流鼻涕之类的自我清洁反应清除，也不能立即被局部免疫系统清除，因此新冠肺炎的最初症状很隐蔽。
延伸阅读
中国科研团队：新冠病*已突变，有2个亚型，传染力有差异
新冠病*是否已经发生突变？如何突变？这是目前学界研究的焦点之一。中国科研团队最新发现显示：新冠病*已于近期产生了个突变点，并演化出了两个亚型，分别是L亚型和S亚型。研究发现，在地域分布及人群中的比例，这两个亚型表现出了很大测差异。其中S型是相对更古老的版本，而L亚型更具侵略性传染力更强。对不同亚型的深入了解，将有助于新冠肺炎的差异化的治疗和防控。
以上研究来自中国科学院主办的《国家科学评论》（NationalScienceReview）于3月3日发表的论文《关于SARS-CoV-2的起源和持续进化》（OntheoriginandcontinuingevolutionofSARS-CoV-2）。
论文通讯作者为陆剑研究员（北京大学生命科学学院生物信息中心）、崔杰研究员（中国科学院上海巴斯德研究所）。
论文通过对目前为止最大规模的个新冠病*全基因组分子进化分析，发现病*株已发生了个突变点，而且多数是近期产生的。该研究揭示：新冠病*已经演化出L和S两个亚型。其中个属于这两个亚型。从占比上看，L亚型更为普遍达到70%，S亚型占30%。
论文作者认为，根据新型冠状病*的演变方式推测，L亚型和S亚型的传播能力、致病严重程度或许存在较大区别。
论文称，两个亚型的区别在于病*RNA基因组的第位点，L亚型是T碱基（对应亮氨酸，Leu），S亚型是C碱基（对应丝氨酸，Ser）。通过与其他冠状病*比较，作者发现S型新冠病*与蝙蝠来源的冠状病*在进化树上更接近，从而得出S型相对更古老的结论。
L亚型在武汉爆发的早期阶段更为普遍，而L亚型的发生频率在年1月初后有所下降。作者认为，人为干预可能对L亚型施加了更大的选择性压力，如果没有这些干预，L亚型可能更具侵略性和扩散得更快速。另一方面，由于选择压力相对较弱，在进化上较老且攻击性较小的S型可能在相对频率上有所增加。这些发现意味着，目前迫切需要结合基因组数据、流行病学数据和年冠状病*病患者临床症状图表记录，进行进一步的全面研究。
另外，值得注意的是，这个样本显示，大部分患者只感染了L亚型或S亚型中的一个。但其中一位近期有过武汉旅行史的美国患者分离出的病*株，显示其可能同时感染了L型和S型新冠病*。不过，作者表示目前还无法排除新突变型的可能性。
速读！新型冠状病*肺炎第七版诊疗方案解读来了，新增了这些内容
《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）》解读
年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称“第七版”），现解读如下。
一、前言
在前言部分，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”
“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”
二、传播途径
增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病*，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”
三、增加“病理改变”
按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。
四、临床表现
（一）增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。”
（二）病原学检测。删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。”
（三）增加血清学检测。新型冠状病*特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。
五、诊断标准
（一）对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”
（二）临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。
（三）确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病*特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病*特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。
六、临床分型
仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。
重型按照“成人”和“儿童”分别定义。
成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准：
1．出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；
2.静息状态下氧饱和度≤92%；
3.辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；
4.出现嗜睡、惊厥；
5.拒食或喂养困难，有脱水征。
七、按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”
（一）成人
1.外周血淋巴细胞进行性下降；
2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；
3.乳酸进行性升高；
4.肺内病变在短期内迅速进展。
（二）儿童
1.呼吸频率增快；
2.精神反应差、嗜睡；
3.乳酸进行性升高；
4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；
5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。
八、增加疑似病例排除标准
疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病*核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病*特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。
九、治疗
（一）一般治疗中的氧疗措施，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2:66.6%/33.3%）治疗。”
（二）抗病*治疗。删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。”
（三）重型、危重型病例的治疗。
1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”
2.增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：①在FiO2＞90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH2O。
3.循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。”
4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。
5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。
6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
7.其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”
（四）中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。
十、“解除隔离标准”改为“出院标准”
（一）出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。
（二）出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
最新！31省区市新增例，湖北新增例
3月4日0—24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例例，新增死亡病例31例（湖北31例），新增疑似病例例。
当日新增治愈出院病例例，解除医学观察的密切接触者人，重症病例减少例。
截至3月4日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例例（其中重症病例例），累计治愈出院病例例，累计死亡病例例，累计报告确诊病例例，现有疑似病例例。累计追踪到密切接触者人，尚在医学观察的密切接触者人。
湖北新增确诊病例例（武汉例），新增治愈出院病例例（武汉例），新增死亡病例31例（武汉23例），现有确诊病例例（武汉例），其中重症病例例（武汉例）。累计治愈出院病例例（武汉例），累计死亡病例例（武汉例），累计确诊病例例（武汉例）。新增疑似病例67例（武汉61例），现有疑似病例例（武汉例）。
3月4日0—24时，新增报告境外输入确诊病例2例（浙江2例）。截至3月4日24时，累计报告境外输入确诊病例20例。
累计收到港澳台地区通报确诊病例例：香港特别行*区例（出院43例，死亡2例），澳门特别行*区10例（出院9例），台湾地区42例(出院12例，死亡1例)。
来源：北晚新视觉网综合澎湃新闻、健康中国