年门诊来了一位患者，确诊为晚期肺腺癌，两次基因检测发现有突变基因，是EGFR20ins的罕见突变。当时上市的靶向药中，并没有合适的。以下患者的治疗计划和化疗经验，希望对大家有所帮助。
患者57岁，从不吸烟，因工作酗酒，无肺癌家族史。确诊前没有任何不适，自述每两个月就出现一次眼囊肿和中耳炎。
年7月，在体检时发现肝脏有3.5x2.8cm的占位性病变。在医生的建议下，接受了全身PET-CT，被诊断出患有肺腺癌。当时CA为80.65，比正常范围高出近三倍。穿刺肺和肝，病理结果显示肺腺癌。肝转移诊断后，九项基因测试显示所有都是野生型。由于没有常规突变，又进行了全基因检测，费用约为元。检测结果为EGFR20ins，免疫表达为90%，没有相应的靶向药物。
所以，只能开始化疗。在化疗产生抗药后，采用免疫联合化疗，免疫联合抗血管生成剂的方案。现在已经四年多了，病人生活质量很好。
回顾整个治疗计划，经历了四个阶段。年7月至年11月化疗：培美曲塞+卡铂培美曲塞+卡铂，每21天一次。为减少副作用每日注射维生素B12，口服地塞米松。当时不加贝伐单抗的原因是右下肺静脉周围有肿瘤导致出血的风险。
年11月至年5月进行了肝部消融手术、化疗联合抗血管生成药物。第三次治疗后复查中，CA和CEA恢复到正常水平。肺部肿瘤大小为4.7×3.9，与上次相同，胸腔积液与上次相同。然而，NSE升至17.33，略高于正常水平。与以前相比，肝肿瘤增加到4.8×4.6。当时原发肿瘤稳定，肝转移正在进展，因此怀疑c-met突变。外周血基因检测发现没有基因突变，决定进行肝部肿瘤消融。此外，治疗方案稍作修改，加入贝伐单抗并去除卡铂。
年5月治疗后肺部肿瘤5.1*4.2，比以前增大，肿瘤旁边出现一个0.4mm的小结节，高度怀疑转移，心包积液和以前一样。注射培美曲塞12次后产生耐药，重新调整治疗方案，给予白蛋白紫杉醇加信迪利单抗，每21天一次，间隔1天。
年5月至年3月，脑部新增病灶，继续注射信迪利单抗和口服安罗替尼，肺部肿瘤缩小，脑转移消失，患者身体状况良好。
治疗计划总结
从以上的治疗经验可以看出，每一次改变计划的机会都在进行中，从年7月开始治疗至今，肝脏进展、化疗耐药和脑部生长，一共三个进展。
1.局部治疗时机的选择第一个发展是化疗期间肺肿瘤的稳定肝转移灶扩大，此时选择了肝消融术。当时培美曲塞对肺部有控制作用但对肝转移没有作用，所以两个月内肝脏肿瘤几乎翻了一番，所以进行了基因检测。在排除其他突变的情况下，选择肝消融术，经局部治疗，肝肿瘤至今未复发。一般来说，局部肝消融不是大手术，第二天就可以出院。能不能做肝消融，要看肝转移瘤的大小和数量，一根消融针波及的范围大概是5cm，如果肿瘤大或多处转移，可能需要病灶同时消融。个人觉得局部治疗的时机比较重要，尽量在药物不能完全耐受的情况下进行局部治疗。
2.权衡免疫过度进展的风险面临的第二个关键决定是对化疗完全耐药后的方案选择。遗憾的是，尚未推出针对EGFR20突变的靶向治疗。治疗前后共进行了四次基因检测。前面三个已经提到过，这里不再赘述。肝脏消融同时做穿刺活检，进行第四次基因检测。没有可用的靶向治疗药物。有一种JNJ-目前正在中国进行临床试验，所以不考虑。至于免疫药物的选择，考虑K药和信迪利。最终选择信迪利有两个主要原因。一是副作用小，二是比K药便宜得多。
3.新的脑转移联合安罗替尼当时担心联合安罗替尼会导致副作用更严重，所以没有用。但现在反应还是很好的，两个脑转移瘤已经消失，原发肺肿瘤在缩小。安罗替尼的副作用总体来说确实很严重，不过好在还在可接受的范围内，主要表现为渐进性高血压、口腔溃疡、中耳炎、体重减轻等。
如何处理副作用目前用过的五六种药基本上都有副作用，副作用最小的是培美曲塞，而培美曲塞的主要副作用是黑色素沉积，脸黢黑。白蛋白紫杉醇使用过6次。副作用是脱发和神经系统症状，主要是手脚麻木，通常在停药后2周后可恢复，可忽略不计。
关于PD1的副作用：
发热一般在服药后2-3天出现，持续3天左右。体温不超过38.5°不做相关处理。
虚弱、不规则，有时伴有髋、膝关节疼痛，未予治疗。
全身皮疹，以颈部和头部最为突出，用过各种外用药物，但都没有好转。因怕激素影响PD-1有效性，没有使用。
腹泻，每天8～9次，腹泻最严重时，益生菌和蒙脱石粉均无效，易蒙停效果较好。
感冒样症状，未经治疗。
腿麻考虑是白紫引起的神经系统疾病，正在康复中。
干燥、脱皮易剥落、未经处理。
安罗替尼的副作用主要是渐进性高血压、口腔溃疡、中耳炎。当然，症状因人而异。
给朋友的建议：1.正规治疗：医院，不要擅自换医生。
2.保持良好的心态：癌症治疗需要患者的积极配合，家属的积极配合。3.健康的饮食和适度的运动非常重要。治疗期间，保持早睡、早起、多运动、少吃多餐的好习惯。
4.家属多研究，多看类似病例，医生也很忙，没有太多时间和家属交流，做好功课，避免提前问你能活多久等低级问题。这些问题对治疗的有效性意义不大。5、定期整理各类检验数据，方便观察结果。6.不要随意更改方案：尤其是从pd1治疗效果缓慢，可能持续长达6个月。改变计划的决定取决于最终的影像结果和医生的判断。7、对于没有针对突变基因的药物的患者，建议先用常规化疗药物，可以尝试免疫治疗，是否进行免疫治疗，看是否存在pd1爆发进展基因突变来进行综合判断。
最后，任何治疗方案，都是根据患者个人情况及病情发展制定，适合别人的，未必适合自己，切不可照搬。