导语：当胆固醇浓度超过了胆汁卵磷脂及胆盐的溶解能力时，胆固醇可从中析出成为胆结石核心，导致胆固醇结石及混合型结石在胆囊中形成，二者发病有共同的危险因素。胆总管结石作为临床上一种较为常见的胆道系统疾病，近年来胆总管结石的发病率呈显著上升趋势，在西方国家约占所有胆结石患者的8%～20%，在中国约占8%～10%。
01胆总管结石为胆结石的一种，发病率呈显著上升趋势，还需尽早治疗
1、概述
胆色素结石可分为黑色及棕色胆色素结石。黑色胆色素结石在胆囊中由聚合胆红素钙形成，与溶血性疾病、囊性纤维化、克罗恩病有关。棕色胆色素结石质地相对较软，常在胆管中发现，由非结合胆红素钙形成，通常认为与胆汁淤积及细菌感染相关。
胆总管结石的临床表现复杂多变，发作期与发作间期可交替出现，发作间期可无任何不适。由于胆总管结石可引起严重的临床后果，因此目前普遍认为，无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。
02深入了解胆结石发病的相关因素，该病具有家族聚集性及种族特异性
1、遗传因素
研究发现ATP结合带转运体G5和G8参与肝脏胆固醇的分泌，而两种主要的突变ABCG5-R50C和ABCG8-D19H已被证明与部分国家、地区胆结石发病密切相关；ATP结合带转运体B4参与磷脂的分泌，其突变或敲除可导致胆汁中磷脂缺乏并影响胆结石形成。
此外FXR基因突变、载脂蛋白E4等位基因、粘蛋白基因、成纤维细胞生长因子受体4的多态性也与胆结石的易感性相关。值得我们注意的是环境因素或基因-环境相互作用可通过脂肪储存、胰岛素抵抗等表观遗传学影响基因表达，进而参与胆结石形成。
2、年龄、性别、饮食习惯
高龄病人胆管弹力下降，易合并收缩功能障碍，出现不适宜的扩张，并继发胆汁淤积，导致结石复发，也可能为原因之一。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。
雌激素可通过提高机体内胆固醇生成的限速酶HMG-CoA的活性刺激胆固醇合成以及促进其分泌进入胆汁来提高胆汁中胆固醇浓度，导致胆固醇过饱和及胆固醇结石形成。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。推测内镜下乳头括约肌切开术后限制脂肪的摄入可能是不恰当的。
此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。蔬菜及水果的摄入可增加人体膳食纤维，进而通过增加肝脏胆汁酸分泌及减少胆固醇合成来降低胆固醇含量，防止胆固醇过饱和及结石核心形成，减少胆结石的发生。因此，多种食物均可影响胆结石的形成。
3、感染因素
参与结石形成的细菌既包含需氧菌，也包含厌氧菌，且厌氧菌常与需氧菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌和消化球菌等共同致病。大肠埃希菌为致病菌中最常见的一种。
细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。
此外，胆道粘膜上皮细胞分泌的粘液糖蛋白、前列腺素E2（PGE2）、炎症反应产生的氧化自由基、革兰阴性杆菌的脂多糖与菌毛、白细胞产生的氧化型胆固醇等也可能协同参与了棕色胆色素结石的形成过程。
03经内镜逆行胰胆管造影术可以治疗疾病，还需深入了解手术操作流程
胆总管结石是一种临床上较为常见的胆道系统疾病，发病率高且有逐年上升趋势。治疗时有多种手段可供选择，经内镜逆行胰胆管造影术取石为其中重要的一项，尤其适用于胆囊切除术后、老年、基础情况差、合并症多等不能耐受外科手术的患者。
但是，作为内镜取石术后最常见的远期并发症，胆总管结石复发对病人造成了巨大的困扰，严重增加了社会负担。手术可减少胆总管结石复发，直到远期随访，并最终改善患者预后。
1、术前准备
入院时患者即完善血常规、血凝常规、生化全套、肿瘤标志物、胰腺炎血清酶学等实验室检查，完善磁共振胰胆管成像等影像学检查。若患者体内有金属（假牙、钢钉等）无法行磁共振胰胆管成像可行上腹部增强CT检查替代；若患者诊断明确后出现排石症状，必要时再次行影像学检查（上腹部平扫CT、磁共振胰胆管成像等）。
若患者同时合并胆囊结石，且有手术意向，请肝胆外科会诊，必要时可于经内镜逆行胰胆管造影术后行腹腔镜下胆囊切除术。按照规范预防性应用抗生素（头孢2代等），若患者入院时即有感染指征，入院当日即开始使用抗生素；术前常规禁饮食。术前用药：杜冷丁、安定、-2等。
2、术中操作
对患者进行局部麻醉，十二指肠镜通过食管与胃后，常规观察十二指肠有无合并乳头旁憩室。用乳头括约肌切开刀-导丝行选择性胆管插管，必要时行预切开，注入30%优维显造影。根据造影显示胆管扩张及充盈缺损情况，记录胆总管扩张最大直径、结石数目、最大结石的大小。
术后操作者根据结石大小可沿导丝行乳头切开和/或使用气囊扩张，必要时机械碎石。最后用取石网篮及球囊导管取出结石，直至造影显示无明显充盈缺损残留，并常规留置鼻胆管引流。
3、术后处理
根据术中情况及术后临床表现等综合判断是否应用止血药物及生长抑素，并注意补液及营养支持治疗。术后3小时、次日晨完善血清淀粉酶测定，次日晨同时完善上腹部平扫CT检查，注意患者有无出血、穿孔、术后胰腺炎等。若术后无并发症可于次日拔出鼻胆管；若需行腹腔镜胆囊切除术，鼻胆管在胆囊切除术后再行拔出。
结语：虽然临床上内镜手术治疗胆总管结石有多种取石术式可供选择，但是经内镜逆行胰胆管造影术取石术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。作为经内镜逆行胰胆管造影术取石术后最常见的远期并发症，胆总管结石复发严重影响了患者的生活质量，造成了沉重的社会经济负担。