胸腔血案侦破记
——一例罕见血性胸腔积液
宁波一院宗建平韩文
曾有人总结：侦探的第二职业是医生，医生的第二职业是侦探。这话不假，前者如福尔摩斯，后者就是我们。
在临床医疗上，当诊断不明时，医生寻找病因的过程，就如同侦探破案，不是一蹴而就的。在这里，容不下凌空蹈虚的乌托邦，寻找的是真实和真相。所以，需要抽丝剥茧，需要拨开层层迷雾，需要追根溯源。许多疾病的病因不像症状表面表现的那么简单，往往盘根错节，纷繁复杂。有时犹如走进幽暗的森林，医生不能放过任何线索，要将所有的可能进行排列组合，借助缜密推理和扎实功底，才有可能走出荒野。
本期分享给大家的是，一例非常罕见原因引起的血性胸水。
众所周知，胸膜腔不是一个真正的空腔，而是位于肺和胸壁之间的一个潜在的空隙。具象地说，如果胸腔壁是发动机的气缸，肺就是活塞，肺与胸壁之间有少量的“润活剂”（液体，正常厚2~10μm），保证正常的扩张与收缩。
胸膜腔内液体增加叫胸腔积液。
就在今年春节临近，一位男性患者，出现不明原因血性胸水，引起家人的恐慌，更让人没有想到的，诊断之曲折，可以比肩福尔摩斯破案。
患者七十有四，体健，退休后生活阳光，好旅游，攀登一般的山，不在话下，喜欢美食，除有高血压和特应性皮炎外，没有其它慢性疾病。患者平素心率偏低，约五十多次/分。元旦过后，慢慢感到活动后有点力不从心，联想到平时心率慢，怀疑是不是心脏有问题。医院检查，心脏超声没有发现异常，顺带做了胸部超声，意外发现右侧有较多的胸腔积液。患者平素好好的，为什么会不声不响出现了右侧的胸腔积液？
这种异常引起了我们高度重视。
为了及早明确诊断，最直接的也是最有效的诊断手段，就是把胸腔内过多的水抽出来，进行化验分析。
没想到抽出的胸水居然是血性的。因为除外伤外，引起血性胸腔积液主要有三大原因：感染、结核或肿瘤，而前二种原因，应有发烧，没有发烧或悄悄出现的血性胸腔积液，反而暗示不好，大多是恶性肿瘤所致。看到这样的积液，非常担心，有一种不祥的感觉。
为了明确诊断，立即将胸水送了一系列化验（胸水常规和生化，肿瘤标记物及病理学检查），没有发现任何阳性结果。
虽然一时没有找到肿瘤的依据，但作为医师，还是非常担心，因为以上的检查结果，没有办法完全排除恶性肿瘤的可能性。通俗来说，虽然没有抓到“作案元凶”，不等于“作案元凶”不存在，这里的“作案元凶”是指恶性肿瘤。
引起这场危机的原因是什么？“作案元凶”在哪里？这都是必须要解决的问题。鉴于目前情况，只能想尽办法，动用一切能动用的手段，积极寻找原因。
为了能及时查清原因，就安排了住院。
首先，做了胃镜、肠镜等检查，接着又从上到下，做了头颅、颈部、胸部、腹部等部位B超、CT和磁共振，还做了前列腺、内分泌和结核病相关检查，经过一番折腾，可以说翻箱倒柜，能找的地方都查了一遍，能用的手段也基本都用上了，还是找不到原凶。这下，侦破迷失了方向，好像陷入了“地狱迷宫”，走进了幽暗的森林。
作为医师，有时也会想，找不到“作案元凶”不是好事吗？但面对这种血性胸水，人的生命是唯一的，万一遗漏了恶性肿瘤，意味着什么，类似的教训还不够吗？因此，不得不往坏处想。
经过冷静分折和思考，我们发现，以上各种常规检查，都只是反映某一些方面或局部的变化。管中窥豹，不知其全貌，既然一个一个局部检查不行，干脆来一次全身检查，于是决定做了个PETCT，心想这下“作案元凶”总逃不了吧！
结果还是没能所愿。
这时候，似乎所有的线索都断了。接下去，行走的每一步都极其困难。因此，如何走出困境，成为了患者能不能重生的关键。
真是：问了天问了地，最后还是得问自己。面对这样的情况，不得不重审我们走过的路，重新将病史及所有已经做过的检查，进行仔细的分析，不漏过任何一个可疑线索。经过排查，发现第一次胸水常规中，嗜酸性细胞比例很高，这个发现，让我们一阵欣喜，似乎看到了前进的方向，难道是肺吸虫？因为引起血性胸水的另一个相对比较常见的原因，是肺吸虫，它引起的胸水中嗜酸性细胞也是增高的。加上患者喜欢旅游，吃农家乐，很可能有机会感染上肺吸虫的。想到这里，急忙又送了肺吸虫相关检查。
结果再一次让我们失望，还是阴性的。我本将心向明月，奈何明月照沟渠。
一次又一次失败，一次又一次打击，我们似乎看不到希望，意志也已经临近崩溃。如人入绝境，困惑、怀疑接踵而来，但想到在患者的生死关口，我们是他挣脱困境的那丝光明，于是又重新振作精神，再一次重新复习病史。患者以往只有高血压和特发性皮炎，高血压没有合并心衰，是不可能引起这样的胸腔积液，特发性皮炎也没有引起血性胸水的先例。
大道如晴天，我独不能出。万般无奈，带着试探想法，追问了特发性皮炎相关情况。患者特发性皮炎多年，但疗效一直不好，近半年来，了解到有一种新药，叫达必妥单抗（全球首个也是唯一获批治疗成人中重度特应性皮炎的靶向生物制剂），据说疗效特别好，就用上了。
细心的临床药师韩文，经过文献查询，发现国外有达必妥单抗引起的血性胸腔积液一例报导。
山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村，停用达必妥单抗后，胸水终于慢慢减少了，经过三个月的随访，没有再出现过。
终于，我们走出了那黑暗的森林，抓到了“作案元凶”。
这是一例由达必妥单抗引起的血性胸腔积液，也是我们看见的全球第二例（至今没有查到其它文献报告）。
医学无小事，警钟需长鸣。随着新的治疗药物应用或新的技术开发，一定会有新的问题。药物也同文学一样，要成为经典，需要时间的考验；行远自迩，登高自卑，作为医师始终要认识到自己的无知，常读常新，才能走出昏暗的森林，面对未来。
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