凶险的卡梅现象,可以致命的儿童血管肿瘤 [复制链接]

这是一个6岁的男童，1年多前发现左侧胸部青紫色肿物，表面皮肤无疼痛、红肿、破溃、出血等，2个月前肿块迅速增大，遂来就诊。

患者1年前还医院发现血小板减少，经激素治疗后血小板水平无明显提升。

查体发现左胸约10cm×7cm肿物，皮肤呈青紫色，表面光滑，肿物界限不清，质软，表面无破溃、结痂、无压痛，周围皮肤见青绿色，按压无明显缩小，局部皮温正常，未扪及搏动感，未闻及血管杂音。查血小板29×10/L。

胸部MRI检查提示纵隔、胸膜、左侧胸壁及腋窝皮下多发团片状信号异常，T1WI低信号，T2WI高信号，弥散受限，可见强化。

患者接受了手术治疗，进行了肿块的部分切除。

术后病理提示：卡波西型血管内皮瘤。

术后2个月复查胸部CT，提示纵隔、胸膜、左侧胸壁、左侧腋窝皮肤及皮下软组织广泛增厚及软组织密度影，左侧肱骨、左侧肩胛骨、胸骨、左侧部分肋骨、颈椎、胸椎多发溶骨性破坏。

血管内皮瘤是指血管内皮来源的交界性肿瘤，包括卡波西型血管内皮瘤（Kaposiformhemangioendothelioma，KHE）、丛状血管瘤（Tuftedangioma，TA）和其他少见血管内皮瘤，这一类肿瘤生物学行为介于良、恶性之间，在局部呈侵袭性生长。

卡波西型血管内皮瘤并不是传统意义上的婴幼儿血管瘤，而是一种罕见的内皮源性、具有局部侵袭性的脉管肿瘤。组织学上兼具婴幼儿富细胞性血管瘤和卡波西肉瘤的特点。

KHE十分罕见，发病率占婴幼儿肿瘤的0./10万，约占婴幼儿血管瘤的1%。无症状的KHE因缺少病理结果很少被确诊，且病变范围小的非典型KHE常被误诊为婴幼儿血管瘤或其他血管病变，因此KHE的实际患病率和发病率很可能比现有文献报道的要高。

KHE好发于婴幼儿及10岁以内的儿童，90%KHE患者在生后第一年内发病，偶发生于成年人。早期研究认为KHE发病无性别差异，然而近期的大样本回顾性研究表明，男童发病多于女童。

临床表现多样，主要取决于病变的大小、位置、是否浸润深部组织和重要器官以及相关并发症。大部分KHE为单发病灶，多发较罕见。50％-70％的KHE发生于四肢及躯干皮肤和或软组织，其次为腹膜后、腹股沟区和头颈部；纵隔、胸腺、脾脏、肠管、胆管、子宫颈、乳腺和骨等部位也有报道。

50%的病例在出生时就发现存在皮肤病变。KHE的皮肤损害主要表现为出生时局部皮肤呈红色或紫红色改变，按压不褪色，随后迅速生长，甚至可呈暗紫色硬块，有时皮肤呈“皮革样”硬结，皮温升高或出现紫癜或瘀斑，常伴有疼痛。深部软组织病变表现为单个或多个肿物，可累及下方骨组织；部分病例可伴有淋巴管瘤病。瘤体最常见的部位是四肢，其次分别是躯体与头面颈部。约12%的KHE无皮肤表现，其中腹膜后是最常累及的部位；此外，无皮肤累及的KHE也可位于四肢深部的肌肉、骨骼和（或）关节、纵隔与腹盆腔等部位。

根据瘤体形态学，可分为浅表型（局限于皮肤和皮下软组织，没有侵犯肌肉和骨骼，没有侵犯胸、腹腔）、混合型（同时累及皮肤和皮下、深部肌肉、骨骼或关节）及深部型（累及深部肌肉、骨骼或关节，无皮肤表现），其中混合型最为常见，约占63.0%。

约70%的KHE引起血小板减少、微血管溶血性贫血和消耗性凝血功能障碍，可导致一系列的临床症状，血小板严重减少（＜30×10/L），并发凝血功能障碍使病程更加凶险，患者往往因凝血功能紊乱、败血症，以及重要器官的损害而预后不佳，称为卡梅现象（Kasabach-Merrittphenomenon，KMP），病情进展较快，死亡率高。据报道KHE死亡率约12％～24%，出现卡梅现象死亡率更高。年龄越小（6个月）、瘤体体积越大（5cm）及混合型KHE，发生KMP的风险明显增高。

继皮肤和软组织之后，骨是KHE第三常见的受累结构。与常见部位KHE不同，骨KHE的发病年龄更晚，且临床表现主要为疼痛、肿胀、活动受限以及脊柱侧弯等，而非典型皮损。未合并KMP的KHE患者，更易出现肌肉、骨骼与关节相关症状如疼痛、活动障碍、骨关节浸润与破坏。KHE患者可因瘤体的直接压迫而导致相应系统、器官功能障碍，引起呼吸窘迫、消化道或泌尿系统梗阻。此外，KMP导致的低凝血状态，可引发急性出血(脑、肺、消化道)；累及胸腔的病灶可出现心包积液、胸腔积液、胸腔积血等。

KHE临床表现不典型，漏诊率及误诊率高。确诊主要依靠病理组织学及免疫组化检查。实验室检查可见血小板减少、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高等。影像学表现不具特异性，检查主要目的是了解瘤体累及的部位及范围，特别是瘤体是否对周边组织如肌肉、关节、骨造成破坏，对周边脏器的压迫情况。这些影像也是未来评估疗效的对比资料。

B超可以作为初步检查，在观察肿瘤全貌和确定有无多发病灶方面不及MRI和CT，但彩色多普勒超声在显示肿瘤血供方面有其优势。CT检查有助于查明病灶的骨侵犯，呈溶骨性改变，可见不规则的骨破坏或虫蚀样改变；KHE肿块呈现团块状或弥漫性低密度影，与周围组织分界不清，增强扫描可见明显强化，有些病灶可见供血动脉扩张。MRI具有良好的软组织分辨率，使其成为KHE首选的影像学检查方法，无论增强与否，其在明确病变的形状、大小、与周围组织的关系以及评估治疗效果方面，都具有重要价值。KHE的MRI通常表现为边界模糊的团块状或弥漫性血管性肿块，T1WI呈为等/低信号，T2WI呈高信号伴有斑点状低信号，增强扫描呈弥漫性强化。核素骨扫描检查中，骨KHE表现为灌注期和血池期的高摄取率以及延迟期的轻度高摄取率，这可能是由KHE的本质（进行性血管和淋巴管增生）所决定。

由于KHE临床表现凶险、破坏力强，所以一旦发现均需积极治疗。但目前缺乏针对KHE的治疗指南，一般可依据肿瘤的部位、大小、浸润程度来选择合适的治疗方法。现阶段治疗方案主要有药物治疗、外科手术、动脉栓塞、放疗等，临床上常因单一方案治疗效果不佳而采用联合治疗方案。

1、外科手术

扩大肿瘤切除术为首选治疗手段，其预后取决于肿瘤发生部位、肿瘤范围及是否伴发KMP。若患者瘤体局限，位置表浅，边界清楚，不累及重要血管、神经及器官，则可选择手术切除。部分切除可以改善症状，但残余病灶常在局部复发。严重凝血功能障碍不适合手术操作，而对肿瘤的操作可能进一步加重KMP，使凝血功能障碍进一步恶化，增加局部和系统性出血风险。若肿瘤浸润到深层组织，如侵袭大的神经血管、肌肉和骨骼/关节，或病灶位于特殊位置，导致切除难度大或难以完整切除，或切除后可能引起严重器官功能障碍，可选择其他非手术治疗方法。但是，对于已出现压迫症状的患儿来说，手术仍是改善病情的最快方式。

2、药物治疗

包括类固醇激素、长春新碱、环磷酰胺、放线菌素、阿霉素和卡西他滨等，单一或联合化疗对于治疗伴有KMP的KHE患者有一定效果。mTOR受体阻滞剂西罗莫司可作为首选药物或者联合用药的首选药物之一。

3、动脉栓塞

利用选择性经动脉注射无水乙醇、硬化剂等药物阻断肿瘤内的血流，可在一定程度上缩小瘤体，并且可以改善由于畸形发育血管引起的血小板减少、凝血因子消耗、贫血等血液系统异常，但其疗效不持久，容易复发。

4、放射治疗

低剂量放射治疗也可获得较好疗效。放射治疗可使瘤体减小，抑制病情发展，但对于婴幼儿来说，射线的副作用不容小觑，尤其在药物干预可行的情况下，放射治疗弊大于利。目前，多数学者认为这种治疗方案的长期风险-收益比是不可接受的，现在已较少使用。

KHE属于罕见疾病，如能早期发现和早期干预，可降低并发症发生率，减轻长期治疗带来的副作用，提高生存质量。若发现婴幼儿血管瘤瘤体局部增大或周围颜色加深为青紫色瘀斑，同时伴有异常的哭闹，精神食欲差，且全身有散在出血点等，一定要及时就诊，配合检查血常规、凝血功能、影像学检查等以判断疾病转归，以免延误治疗。