伤寒杂病论十枣汤 [复制链接]

接下来我们开始进入十枣汤。因为我们的桂林本跟《金匮要略》还是有一些条文上的小出入。如果只用桂林古本这个辩证点来看的话，可能有一点点险。所以我觉得，最好连《金匮要略》的条文也一起看才会好一点。

卷十四的十四条说：“咳家，其脉弦者，此为有水，十枣汤主之”。十枣汤里，芫花、甘遂、大戟都是下水非常猛烈的药，之前我把十枣汤证说的太恐怖了。其实当你在处理已经是得绝证，没有几天好活的人，那用十枣汤，他就更虚，死得更快，就是除了那些什么肝硬化腹水、肺癌胸部积水之外，其实一般的咳嗽，如果有需要用到十枣汤的话，不妨就用了。

因为一般的咳嗽，一旦是十枣汤证了，其实并不至于会把人打死的，危险性没有多么高。张仲景第一个辩证点就是“咳家”，就是说这个人一直在咳嗽，咳了很久都医不好，然后脉是很弦的。张仲景就说，这个弦脉代表身体里面有水堆在那边。

张仲景的杂病脉法说，双弦为寒，单弦为饮。就是如果两手的脉都很弦代表体质太寒，可是如果一只手的脉太弦的话那代表里面有痰饮。因为里面有积水，所以就用十枣汤这个泻水的药，把水抽掉。

十枣汤抽水的能力很激烈，所以没有水可抽的时候，用错也是很痛苦的事情。所以我觉得张仲景这条本身没有错，但是如果我们能够找到更多的辩证点，那用起来就会更顺手。更多点的辩证点桂本也有，不过《金匮要略》我已经把他整理在一起了。

桂林本的咳嗽是全部方子都放在一起，但《金匮要略》是分在第7篇跟第12篇。第7篇是肺萎、肺痈、肺胀这些咳嗽。第12篇是关系到痰饮的咳嗽。那十枣汤是有水积在这边，比较属于水饮、痰饮的咳嗽，所以放到第12篇。

12篇还没有讲到咳嗽之前，他先讲了悬饮这个病；痰饮篇的第21跟22条说“脉沉而弦者，悬饮内痛”就是如果我们身体有多余的水。水不多的话，而且只在表面，比如说小青龙汤也是肺里面有太多的水，可是也没多到很多，所以一直在咳。小青龙汤的脉通常都是浮而弦，不会沉而弦，如果沉而弦就代表水已经有整块整块堆积在里面了。

但悬饮它的具体内容是说，这个人好像胸口有一兜水，吊在这个地方，扯着你胸口痛，这叫作悬饮，好像身体哪里悬挂着一包水。也就是脉又沉又弦，而且胸口里面会有扯痛，那就蛮容易断定，这种比较大块的多余的水在这边。那这种大块的多余的水就可以用十枣汤来泻掉。所以他说：“病悬饮者，十枣汤主之”，是很确定的可以处理。

当然这两条是在讲痰饮，不是讲咳嗽；要用十枣汤来处理咳嗽，这个辩证点是可以用的。就是如果咳嗽的时候，会觉得自己的胸口一面咳一面有那种严重的扯痛感，好像有什么东西梗在里边，然后脉又是偏沉弦的，那用十枣汤大概是可以的。就是把悬饮的症状加起来看，就会蛮容易用到十枣汤。

十枣汤如果是在咳嗽发生的话，一开始都还是小青龙汤证，就是这个人的水代谢不良，所以肺里面有太多的水。可是他咳啊咳的，一直没有医好，然后水越积越多，终于有一天积到大坨的水（比较正经名词说的应该是胸腔积液）一旦形成一块积液，那就是十枣汤的事了，小青龙汤也救不到，大概是这样的差别。

其实有多余的水这件事，小青龙汤也是有。临床上也会拿它来治渗出性肋膜炎，就是有些多余的水从组织里面渗出来，好像把身体的组织弄的比较湿，这样比较少的渗出的水，小青龙汤有半夏、有干姜就可以了。如果再渗出来一滴、两滴的时候没有好好处理，越积越多，终于积到有一定的量了，积液就开始形成了。

这个程度上的差别我觉得痰饮篇的12至33条也算表达得很好“夫有支饮家”支饮家就是说这个痰饮好像树枝一样，这里一条，那里一条梗在胸口就叫做支饮。悬饮是中间一坨，支饮是叉出来的。支饮会很容易一动或者一咳就扯着痛。

有支饮病史的人，他会“咳烦”，人身体的阳气，如果没有办法把包住他的浊阴的邪气摆脱的话，人就会有烦的感觉出来，吴茱萸汤证就是这样来的。

又咳又觉得心情很烦，然后“胸中痛”，咳嗽的时候胸口会痛，然后“不卒死”；因为胸口痛有可能是心脏病发作。医院，医生叫你节哀顺变，就叫做卒死。意思是这个跟心脏病发作不同。

可他胸口痛又没有立刻死的，那就代表不是心脏病发作，没有立刻就死的“至一百日或一岁”就是这样的状态拖到三个月到一年不等。这点我觉得张仲景这个人也是很贼的。

刚开始如果你不敢用十枣汤，你可以先不要用，先给他吃止嗽散，再来吃小青龙汤，越吃胸口越痛，也没好，那拖到第三个月，你会想会不会是十枣汤证？开始往这个方向来观察；看到一年左右，其它药都已经用过了，没治好。剩十枣汤证一个了，那就能用了。它是个慢慢累积的液体，所以多观察几天也没有关系。所以张仲景写一百日到一年，就是告诉大家不急慢慢来，什么汤都可以先用用看，十枣汤最后再用。

我们现在如果是一些肺部的病变，西医会告诉你说，这是胸腔积液，要插管子把水抽出来，那听到他这样讲就太好了，可以不用张仲景这样的辨证，西医帮你辨证完了，你就可以说，没关系我回家吃十枣汤就好了。

十枣汤吃下去是会肚子痛，狂拉肚子，所以不是很舒服的一味药，可如果每次咳，胸口都绞痛，我想病人也会很愿意吃十枣汤的，两害相权取其轻。因为西医插管子也不见得有用，水抽掉它会又来，那还不如回家自己医。就是十枣汤在实际用的时候，有一些地方我们守住原则的话就不太会有问题。