蛋白尿
蛋白尿是存在于尿液中的蛋白质。正常情况下，循环的血清蛋白由于大小和/或电荷而被肾小球阻塞。任何穿过健康肾小球的小蛋白都会被肾小管重新吸收或被肾小管上皮细胞分解。持续性蛋白尿，在没有下尿路疾病或生殖道疾病的情况下，通常是肾脏损害或功能障碍的表现。较少见的持续性蛋白尿可由低分子量蛋白质的循环水平升高引起。
在猫中，国际肾脏利益学会(IRIS)现在将猫的蛋白尿分为3个亚阶段:非蛋白尿[尿中摄动蛋白/肌酐比率(UP/C)0.2]、交界性蛋白尿(UP/C0.2-0.4)和蛋白尿(UP/C0.4)。在犬类中，显著的蛋白尿为UP/C0.5，蛋白尿介于0.2至0.5之间，非蛋白尿0.2。在无体温的狗中，UPC1与尿*症危机和死亡的风险增加有关。
蛋白尿的机制
蛋白尿通常是因为正常的肾脏处理蛋白质故障或不堪重负。正常情况下，滤液中存在的少量蛋白质通过肾小球毛细血管壁，并被近端小管重新吸收。肾小球毛细血管壁的解剖屏障是预防蛋白尿的主要机制。因此，肾小球通透性的改变是导致最显著和最高的尿蛋白浓度的原因。
肾小球滤过膜分为三层:有孔内皮细胞、肾小球基底膜和足细胞。足细胞在交错的足突之间有一个狭缝隔膜，这一层可能是防止蛋白尿最重要的一层。足细胞层的大小和电荷选择性都可以防止过量的蛋白质过滤，很少有比白蛋白(Da)大的蛋白质或带负电荷的蛋白质通过狭缝隔膜。
绝大多数通过滤过屏障的蛋白质通过内吞作用被近端小管吸收，随后被溶酶体降解。因为这是一个受体介导的过程，所以存在一个饱和点，使小管以最大容量工作。当所有受体结合时，滤液中剩余的蛋白质进入尿液。
血流动力学因素影响蛋白尿。由于血管紧张素、局部前列腺素、内皮素和其他血管活性介质的作用，肾动脉的传入和传出小动脉收缩或扩张。当肾小球毛细血管压力升高时，肾小球高血压的发生是由于传入小动脉张力相对于传出小动脉张力的降低引起的。肾小球高压可引起蛋白尿，因为肾小球滤过率(GFR)增加，滤过屏障内孔隙的半径增大，从而发生蛋白质超滤。
传统上，蛋白尿可分为三类:肾前、肾后和肾后。进一步区分肾性蛋白尿的方法包括生理性或功能性蛋白尿与病理性蛋白尿。病理性蛋白尿可进一步分为尿路和非尿路原因。
肾前蛋白尿是一种低水平的蛋白尿，是由于过量的低分子量蛋白质的过滤负荷超过了近端小管的吸收能力(过量的蛋白尿)而引起的。这方面的例子包括尿中存在血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链单体和二聚体(来自肿瘤浆细胞的蛋白)。
肾性蛋白尿包括各种形式的功能性和病理性蛋白尿。肾蛋白尿的发生一定与肾脏的生理变化有关。病理性肾蛋白尿的缺陷表现为肾小球滤过屏障、肾小管再吸收或间质损害。病理性肾蛋白尿通常是蛋白尿最持久的原因，尿中最高水平的蛋白质通常继发于肾小球疾病(肾小球滤过屏障的改变)。病理性肾小球疾病(如肾小球肾炎和淀粉样变性)通常导致犬和猫的UP/C2.0，但也可能以更小的比率发生。肾小管蛋白再吸收的缺陷也会导致肾性蛋白尿(如凡科尼综合征)。使用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)检测方法可以鉴别肾小球和肾小管性蛋白尿。对于肾间质或实质疾病导致的蛋白尿，必须存在炎症，如肾盂肾炎、钩端螺旋体病、肾肿瘤和肾结石。
功能性肾蛋白尿(也称生理性蛋白尿)的特征是短暂的、轻度的蛋白尿，可由热、应激、癫痫、静脉充血、发热和剧烈运动引起。在狗和猫中，关于功能性蛋白尿原因的研究很少，但游泳已被证明在一些狗中会引起蛋白尿，而且可能与压力有关，比运动的影响更大。与正常活动的狗相比，被关在笼子里的狗有更高的尿蛋白流失，这可能也是由于压力造成的。一旦基础症状消失，功能性蛋白尿就不会持续。
肾后蛋白尿是由于蛋白质沉积在尿路的任何部分远端肾脏。尿路感染、炎症和出血是主要病因。生殖器感染或炎症(阴道炎、前列腺炎)也是肾后蛋白尿的原因，属于肾外蛋白尿的范畴。肾外蛋白尿可通过膀胱穿刺减少。虽然红细胞和白细胞中存在蛋白质，但是大量的蛋白质需要在尿液中才能产生大量的蛋白尿，因此少量的血液污染不会引起大量的蛋白尿。肾后蛋白尿一旦被去除，就不会持续。
应该怎么进行进行蛋白尿筛查?
并不是只有患有肾病的动物才需要进行蛋白尿筛查。一般来说，对每只需要进行常规血检的犬或猫进行尿液分析，包括对蛋白尿进行初步的半定量评估。对蛋白尿的检测应该促使对任何潜在疾病的认真研究。如果蛋白尿是持续性的和/或在治疗基础疾病后没有消退，则需要采取进一步的步骤来监测、治疗或进一步的诊断。
测试蛋白尿
在尿测试中发现≥2周的蛋白尿与良性/正常的沉积物(除了玻璃样管，它本身是蛋白尿的后果)应使你高度怀疑病理性肾蛋白尿。
比较蛋白尿的诊断试验
白蛋白是绝大多数蛋白尿病例中存在的主要蛋白，而绝大多数蛋白尿商业试验检测的都是白蛋白。当尿中的白蛋白超过0.30g/L时，就会出现蛋白尿。尿白蛋白浓度和尿总蛋白浓度数据相似，两者无明显差异。下面的测试应该相互补充。
传统的“试纸”比色法
该试验对白蛋白最敏感，但可检测其他蛋白。这通常是第一次用于检测白蛋白的筛选试验。酸性尿可导致假阴性结果，碱性尿可导致假阳性结果。如果在试纸上检测到任何蛋白质，则需要对蛋白尿进行更多的定量评估。对浓缩尿液样本进行磺基水杨酸(SSA)测试有助于区分试纸测试的真假。狗狗的试纸读数为阴性是蛋白尿缺乏的可靠指标，但猫可能出现假阴性结果。
磺基水杨酸(SSA)比浊法
一些实验室在试纸读数有迹可循或更大时自动进行这项测试。这是一种蛋白质的半定量测试，虽然简单，但容易出错。试验方法是在玻璃管中加入等量的尿液上清液至5%SSA，然后根据浑浊度对蛋白质沉淀进行分级。如果尿液中含有放射线造影剂、头孢菌素、青霉素、百里酚或磺胺恶唑，则可能出现假阳性结果。由于SSA检测可以检测到0.05g/L的蛋白，并且可以检测到肿瘤细胞的蛋白和球蛋白，所以假阴性较少。SSA检测阳性后应进行up/C测定。
尿蛋白:肌酐比值(UP/C)
UP/C已成为蛋白尿的金标准测试，应在尿试纸上的任何病人测试痕迹或更大或SSA阳性。理想情况下，蛋白质是在24小时内测量的(收集24小时内产生的所有尿液)，但这在动物身上是不切实际的。尿蛋白与肌酐的比值，在单个随机尿液样本上进行，与24小时尿蛋白定量有密切的相关性。
微蛋白尿
试纸比色法检测尿蛋白的下限约为0.30g/L。猫和狗的白蛋白的浓度被怀疑是正常的是0.01g/L。微量白蛋白尿定义为白蛋白浓度≥0.01，0.30g/L。早期蛋白尿(微量蛋白尿)增加的重要性在狗和猫中尚不清楚，但可能提示肾小球损伤，其他方法无法检测到。在人类中，它是糖尿病肾病进展的一个预测因子。微量白蛋白尿在患有各种潜在疾病(不只是肾脏疾病)的猫狗中升高，一般可作为亚临床疾病，特别是遗传性肾病的早期筛查试验。一项研究表明，健康猫的尿白蛋白可能随着年龄的增长而增加。在解释MA作为猫早期肾脏疾病的预测因子的重要性时，必须谨慎使用，因为人类和狗对MA在肾脏疾病中的研究主要集中在肾小球疾病上，而这在临床上在猫中并不常见。
有几种种特异性抗体介导的方法来评估尿中微量白蛋白的水平。早期肾脏损害(ERD)健康筛查包括基于颜色变化的主观解释和特异性半定量检测。研究表明，在猫的MA和UP/C之间并不总是相关的。UP/C比率可以在不增加MA的情况下升高。半定量试验存在重复性问题，因此不能作为唯一的蛋白尿试验，也不是作者推荐的试验。许多商业实验室都提供定量MA测试。
微量白蛋白尿检测应考虑用于那些有肾脏疾病、高血压和/或经常伴有蛋白尿的全身疾病的动物，这些疾病通过其他方法检测为蛋白尿阴性，或作为遗传性肾病的早期筛查工具。
十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)
SDS-PAGE被用来区分肾小球和肾小管性蛋白尿，一旦通过凝胶电泳来区分尿中蛋白质的大小，肾前和肾后的病因被排除。较大的蛋白(Da)与肾小球疾病相关，较小的蛋白与肾小管疾病相关。
蛋白尿是肾损伤的结果或诱因，还是两者皆有?
蛋白尿与动物肾衰竭的进展或发展之间没有确定的因果关系。蛋白尿与存活率降低有关，但我们不知道蛋白尿是标志还是原因。增强蛋白尿的肾小球性高血压可能是死亡率升高的原因，并被认为是与慢性肾脏疾病相关的因素。对人类的研究表明，蛋白尿可能是肾脏损伤的原因，而不是结果。肾小管和间质损伤发生在蛋白尿患者中，人们怀疑蛋白尿通过引起肾小管周围间质炎症和纤维化而导致肾损害的进展。滤过的蛋白质可能直接损伤肾小管细胞，或激活补体和趋化剂，导致炎症介质的形成，如转化生长因子、血小板源性生长因子和内皮素-1，从而导致纤维化。当蛋白尿存在时，负责合成血管活性和促炎分子的肾基因被上调。虽然因果关系是有争议的，许多研究认为蛋白尿与持续的肾损伤是一种潜在的但尚未明确的侵袭性病理生理过程的表现和标志。
蛋白尿性肾病是否比其他肾脏疾病更严重?
患有任何形式肾脏疾病并伴有蛋白尿的动物(患有UP/C0.4的猫和患有UP/C0.5的狗)的预后比患有肾脏疾病的非蛋白尿动物更差，长期生存期更短。然而，大多数形式的蛋白尿性肾病是肾小球疾病。值得注意的是，根据定义，蛋白尿性肾病是伴有或不伴有偶氮血症的肾性蛋白尿。因此，动物不一定要有升高的尿素氮(BUN)或肌酐才会有肾损伤。
大多数情况下，肾蛋白尿是由于肾小球功能障碍引起的，特别是在无偶氮血症的情况下。肾小球通透性的改变是由肾小球高血压、内皮细胞功能障碍或原发性肾小球疾病(淀粉样变性、肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎)引起的。肾小球疾病可由免疫或非免疫原因引起。在人类中，数以百计的基因突变导致狭缝隔膜或肾小球基底膜的问题已经被描述。表2说明了狗和猫最常见的肾小球疾病。
原发性肾小球疾病在狗身上比在猫身上更常见。提示犬肾小球疾病的最显著的临床病理体征是严重蛋白尿(UP/C2)。其他可能存在的症状包括低蛋白血症、高胆固醇血症、高血压、腹水或周围水肿和胸腔积液。偶氮血症在最初并不总是存在。在1项研究中，淀粉样变性占了犬类肾小球疾病的23%，比格犬、柯利牧羊犬、步行者猎犬和英国猎狐犬患病风险增加。获得性或反应性肾小球淀粉样变性可导致非常高的蛋白尿(UP/C10)。中国沙皮犬的家族性淀粉样变是不同的，常导致肾髓样淀粉样物沉积，因此在某些犬种可无蛋白尿。
猫的肾小球疾病要少见得多，但表现与狗相似。引起猫蛋白尿的疾病包括猫传染性腹膜炎(FIP)、弓形体病、猫白血病病*(FeLV)感染、猫免疫缺陷病*(FIV)感染、慢性免疫刺激疾病和肿瘤增生。阿比西尼亚猫和暹罗猫易患淀粉样变性。然而，猫的大多数慢性肾脏疾病的特征是慢性肾小管间质损害，无蛋白尿。在猫中，蛋白尿的程度与存活率成反比，慢性肾病(CKD)伴UP/C0.4的猫中位生存时间为d，而UP/C0.4的猫中位生存时间为d。
什么时候进行干预治疗?
如果检测到尿蛋白尿，则应在2-4个月后对动物进行重新评估。如果在2次或2次以上的含良性(非活性)沉淀物的系列尿检测中可重复检测到蛋白尿(猫0.4，狗0.5)，则应进行检查。
诊断包括全血(细胞)计数(CBC)、化学板、尿培养和血压。考虑到这些结果，体格检查和病史也应该在诊断的下一步中起到指导作用。
在狗身上，蜱传疾病的滴度、心脏虫试验、腹部超声波和肾上腺机能亢进的检测应根据位置、病史和体格检查加以考虑。钩端螺旋体病效价也应考虑在狗与急性蛋白尿，特别是如果他们有多尿和多消化不良。在猫中，甲状腺素测量(如果超过4岁)和FeLV和FIV筛查应该是最初测试的一部分。其他检测如猫胰脂肪酶水平或影像学应根据病史和体格检查。寻找和治疗潜在的全身性疾病，如感染、瘤变、炎症性疾病和免疫介导性疾病，推荐给狗和猫。如果并发疾病的治疗没有导致蛋白尿的减少，或者如果无法检测到潜在的疾病，则需要额外的治疗，如果非偶氮性猫和狗的UP/C值大于2.0，或者分别大于偶氮性猫和狗的0.4-0.5。治疗的目标应该是达到尽可能低的蛋白尿水平:理想情况下，在狗上减少50%的蛋白尿和在猫上减少90%。
