仅供医学专业人士参考
非比寻常的肺空洞！
一、病例简介
（一）性别：男年龄：59岁
（二）主诉：咳嗽、咳痰、气喘3天。
（三）现病史：患者3天前在田间施农药（具体农药名称不详）后出现恶心、呕吐、咳嗽、咳痰（痰中带血）、气促，在当地静点“抗感冒药物”病情无改善，遂来我院就诊。
（四）既往史：既往身体健康，否认冠心病、糖尿病、高血压病史。
二、体格检查
查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：/80mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧），神志清醒，气促，皮肤巩膜无*染，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，气管居中，双肺叩诊呈清音，双肺可及湿啰音，双下肢无明显浮肿。
三、辅助检查
（一）血常规：WBC：12.44×10/L，NE%：84.8%，LY%：6.50%，PLT：92×10/L；
（二）血气分析：PH7.40，PCO：31mmhg，PO：38mmhg，BE（B）-5mmol/L；
（三）胸部CT：双肺感染性病变，双肺多发高密度片状影（图一所示）。
入院时胸部CT（图一）
四、具体诊疗过程
患者起病急+病情重+呼吸困难症（症状）+双肺受累（胸部CT），考虑什么疾病呢？
诊疗思路：根据患者病史、症状、体征及实验室检查，我们首先要考虑的就是感染性疾病，但患者又有农药的接触史，故过敏性肺炎亦不除外，因患者病情不稳定，进展快，前期的抗生素治疗无明显好转，是抗生素未有效覆盖致病菌，还是有其他的原因呢？
表：诊疗过程（点击查看大图）
肺动脉CTA影像（图二）
肝脓肿引流（图三）
胸腔闭式引流术后（图四）
诊疗总结
疾病诊疗是曲折的，但结局是乐观的，经过充分治疗后患者病情得到了有效缓解，重温这个病例我们可以得出“克雷伯杆菌”是这个疾病的始作俑者，为什么它可以短期内导致疾病如此严重？进展如此迅猛？就让我们看看它的真实面目。
五、知识点回顾
（一）克雷伯杆菌相关知识
1.病原：克雷伯杆菌属于克雷伯菌族，革兰氏染色阴性，兼性厌氧，不活动。为人肠胃肠道正常寄生菌，在正常健康人中很少致病，医院感染和机会性感染的重要病原菌。
2.流行病学：据报道，在临床标本中分离的革兰氏阴性杆菌中占第二位或第三位，仅次于大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。痰液标本中最多，尿中次之。通过患者间传播或经人工呼吸器等医疗用具传播。常带有染色体介导的β内酰胺酶而对氨苄西林和哌拉西林耐药。
3.发病机制：据肺炎克雷伯杆菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，可引起组织坏死、液化，形成单个或多个脓肿，若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液。当机体抵抗力降低时，该菌经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶的病变，以上叶多见。另外，由于病灶中渗出液粘稠而重，常致叶间隙下坠。
4.临床表现：大多数起病突然，部分病前有上感症状。主要临床表现为寒战、发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等，早期全身衰弱较常见，痰液无臭、粘稠、量中等。由血液及黏液混合成砖红色被认为是肺炎克雷伯菌的一项特征，也有病人咳铁锈色痰液或痰带血丝或伴明显咯血。体格检查病人呈急性面容，常有呼吸困难甚至紫绀，严重者有全身衰竭、休克、*疸。
多数患者体温波动在39.0℃上下，大叶性肺炎实变期肺部检查可于相应部位发现肺实变体征，触觉语颤增强，湿罗音常见。
5.实验室检查：血常规：WBC和NE增高，核左移，白细胞下降者预后差；痰培养：有肺炎克雷伯菌生长；血培养：据报道20%-60%的血培养可分离出肺炎克雷伯菌。
（二）高*力肺炎克雷伯菌肝脓肿相关知识
1.高*力肺炎克雷伯菌肝脓肿（KPLA）：年，我国台湾首次报道了一种可引起多部位脓肿的肺炎克雷伯菌，定义为高*力肺炎克雷伯菌（hypervirulentKlebsiellapneumoniae，hvKP）。此后，由肺炎克雷伯菌导致的细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）已成为严重威胁患者健康的感染类型，特别是在亚洲地区具有较高的发病率，须引起足够重视。
2.KPLA临床特点：高热、寒战、肝肿大及肝区疼痛等全身脓*性反应是其主要的临床症状，其中高热和寒战是最常见也是最早出现的症状，也有患者会出现厌食、腹泻、*疸、右侧胸腔积液等症状，但这些表现都缺乏特异性。另外有25%左右的患者会出现恶心、呕吐。
3.KPLA基础疾病：糖尿病是hvKP肝脓肿最常见的基础疾病，胆道疾病也是另一个被公认的肝脓肿的基础疾病，尤其是肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆肠吻合或者胆道支架等。
结论
（一）双肺多发病灶+肝脓肿+糖尿病——高度怀疑克雷伯菌感染；
（二）对于KPLA的治疗需要：充分的抗生素+及早的引流。
参考资料：
1.协和呼吸病学（第二版）蔡柏强、李龙芸主编
2.SiuLK，YeKM，LinJC，etal.Klebsiellapneumoniaeliverabscess：anewinvasivesyndrome［J］.LancetIn-fectDis，，12（11）：-
3.叶李铭，麦丽婷，*静．高*力肺炎克雷伯杆菌的临床特征和高*力机制［Ｊ］．国际呼吸杂志，２０１７，３７（３）：２２１－２２６．
4.陈曦１付春毅１张新超１.肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征１０例临床分析［Ｊ］．临床急诊杂志，，21（6）：－.
本文来源：医学界呼吸频道
本文作者：北方之光
本文审核：孙丹雄
责任编辑：茜茜
