呼吸内科诊疗常规 [复制链接]

急性肝衰竭(ALF)或慢加急性肝衰竭(ACLF)患者发生危重症风险较高，一旦出现危重症，病死率极高，通常肝移植是最终的治疗方法。肝脏疾病特有的病理生理学特征导致危重症患者在不同器官系统具有独特表现。用于其他危重症器官并发症的管理策略并不总是适用于肝衰竭患者。年2月美国重症医学会（ThSocityofCriticalCarMdicin，SCCM）发布了重症监护室（ICU）成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南，主要目的是为ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理提供循证指导建议。在指南中，ACLF是指肝硬化急性失代偿、器官功能障碍和短期高病死率为特征的综合征。ALF是指无慢性肝病基础，在出现肝病首发症状后26周内出现脑病和肝脏合成功能障碍。

1指南制定过程

1.1方法

SCCM任命联合主席和副主席。根据临床和（或）方法学专业知识选出其他25名专家组成员。专家组提出、讨论并最终决定30个他们认为对患者和本指南最终用户最为重要的问题。按照GRADE分级系统来确定结果的优先级、评估证据质量及推荐强度。截至年，至少搜索了两个主要数据库（Mdlin，CochranRgistry或EMBASE）进行相关研究。如果推荐意见在至少75％的专家组成员中，80％达成共识，则接受该推荐意见。

1.2推荐等级

根据GRADE方法，将推荐意见分为强和弱，证据质量分为高、中、低、极低。强推荐用“推荐”表示，而弱推荐用“建议”表示（表1）。本指南中还有最佳实践声明（BPS），是指在严格使用条件下未分级的强推荐（表2）。

2心血管部分

2.1初始复苏液体的选择

意见1：不推荐羟乙基淀粉作为ALF或ACLF患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。

意见2：不建议明胶溶液作为ALF或ACLF患者的初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。

肝衰竭表现为心输出量增加和血压降低或接近正常的高动力循环状态，其主要机制是外周和内脏血管舒张，大多数患者可能需要液体复苏。目前尚缺乏大样本随机试验比较不同种类的液体复苏在肝衰竭患者中的应用，但对危重患者现有研究的Mta分析表明，羟乙基淀粉或明胶溶液并不优于晶体液。这些研究因很少纳入肝衰竭患者，因而结果受到间接性限制。且淀粉可能会加重肝衰竭患者的凝血障碍。

2.2白蛋白作为复苏液体

意见3：建议使用白蛋白对ALF或ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（3mg/dl）时（弱推荐，低证据质量）。

白蛋白在肝脏中合成，是血浆渗透压的主要血浆蛋白，不但可以增加血管内容量，而且具有抗氧化、免疫调节和内皮调节功能。肝衰竭时白蛋白生成减少及功能受损，因此，在肝衰竭患者中使用白蛋白较其他危重患者更加合理。

2.3血压目标

意见4：建议ALF或ACLF患者平均动脉压（MAP）目标为65mmHg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。备注：有些患者在较低MAP时就有足够灌注，而另一些患者则在较高的MAP时能改善灌注。

肝衰竭患者的确切MAP目标仍不确定，特别是由于肝衰竭表现为伴有血管扩张的高动力循环，即使较低的压力也可维持血流灌注。失血性休克动物模型表明，MAP低于60mmHg时，冠状动脉、肾和脑血管床的自动调节功能受损。在脓*症中，指南建议将MAP维持在60或65mmHg以上。鉴于一些间接证据，肝衰竭患者的目标MAP设为65mmHg似乎是合理的。但需认识到一些个体在低于这个阈值的情况下，并未发生低灌注。因此目标血压的维持应个体化，并辅以灌注状态的评估。

2.4监测血压

意见5：对于ALF或ACLF合并休克的患者，建议置入动脉导管进行连续性血压监测（弱推荐，中等证据质量）。

在休克状态下，袖带压（特别是自动测量系统）可能并不准确。动脉套管装置提供了更为合适和可重复的动脉压检测，并允许每搏分析，因此可以基于即时和可重复的血压信息来决定治疗方案。对于一般危重症患者和肝衰竭患者，桡动脉导管的置入，尤其是在超声引导下，通常是安全的，感染风险极低。在某些情况下，桡动脉导管可能会低估动脉压，但股动脉导管的感染风险更高。

2.5有创血流动力学监测

意见6：建议使用有创血流动力学监测指导ALF或ACLF合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。

临床评估肝衰竭患者的血管内容量和心输出量是否充足极具挑战性。对于标准经验性治疗后仍存在持续低灌注、液体状态不确定、有症状的低血压、肾功能恶化或需要血管活性药物的患者，有创血流动力学监测有助于判定充盈压、心脏功能和血管张力，指导治疗的类型和调整剂量。

在临床试验中，有创血流动力学监测的许多并发症与中心静脉插管有关。肺动脉导管插入术可能与快速心律失常相关，但与病死率的增加无关。肝移植后有创监测的并发症发生率极低。但是，临床医生要认识到有创血液动力学监测应该应用于最适合于那些需要解决临床或治疗问题的患者，应根据临床情况确定采用有创血流动力学监护的方法。诸如超声心动图之类的非侵入血液动力学监测方式在危重患者已广泛应用，但目前仍缺少在ALF/ACLF患者中的使用数据。

2.6一线血管加压药物的选择

意见7：对于充分液体复苏后仍有低血压、或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的ALF或ACLF患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。

肝衰竭休克状态的典型特征为分布异常。尽管缺乏对肝衰竭的直接相关研究，但对于脓*症休克的研究间接表明去甲肾上腺素应是肝衰竭合并休克的一线血管升压药物。

有关肾上腺素和去甲肾上腺素的研究也未显示病死率的差异。人类和动物研究表明，肾上腺素可能引起更强的内脏血管收缩，因此在肝衰竭情况下可能增加肠系膜和肝脏局部缺血的风险。此外，肾上腺素可能会增加肌肉组织中有氧乳酸的产生，鉴于肝衰竭中乳酸清除率已经受损，这可能会限制采用乳酸清除率指导治疗的作用。目前没有比较血管加压素与其他血管活性药物的研究数据。

2.7血管加压素的应用

意见8：对于充分液体复苏后仍有低血压的ALF或ACLF患者，建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素(弱推荐，低证据质量)。

在液体复苏无效的低血压状态下，血管升压药对恢复灌注血压至关重要。加用血管加压素的潜在获益必须与指端缺血风险增加相权衡。《拯救脓*症活动》建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量。

3血液学部分

3.1评估出血和血栓形成风险

意见9：对于ALF或ACLF危重症患者，建议使用黏弹性实验［血栓弹力图/旋转式血栓弹力仪(TEG/ROTEM)］来评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（INR）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。

传统的凝血评估（量化细胞、分子和凝血因子缺陷）不能始终如一的评估肝硬化患者的整体止血功能和出血风险。INR是以凝血酶原时间为基础的，而凝血酶原时间依赖于促凝因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ，INR不能解释抗凝系统的缺陷，这可能导致肝硬化患者升高的INR不能反应高凝状态。尽管出血问题令人

第一章急性上呼吸道感染

（一）概念

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病*，少数是细菌。

（二）临床表现

临床表现有以下类型：

1.普通感冒（