一波三折！
专家简介
病例指导：李宙
南方医医院重症医学科主任、广东省肝脏病学重症医学分会第三届委员会常委、广东省基层医药学会重症医学专业委员会常委、深圳市健康管理协会急诊与灾难应急专业委员会副主委、深圳市医师协会急救复苏专业委员会常委、从事重症医学临床工作20年，承担、参与6项省厅级科研课题，近2年发表SCI文章5篇。
病例汇报：苏广
医学硕士、毕业于暨南大学呼吸专业，擅长各类呼吸衰竭的诊疗。
▎基本资料
患者李XX，男，70+岁。
主诉：贲门癌术后3月。
▎现病史
患者3月余前因进食后出现吞咽困难，伴呕吐黏液及少许胃内容物，呈间断性，无咳嗽、胸闷，无恶心、反酸等症状，为求诊治，医院（具体不详）。行电子胃镜示：食管胃结合部肿瘤，未予治疗。
为求进一步诊治，医院，完善相关检查后，于-3-5行经左胸贲门癌根治术，术后病理（-3-10）示：低分化腺癌，免疫组化：MSH2（+）MSH6（+）MLH1（+）PMS2（+）HER-2（3+）；术后给予抗感染、营养支持等对症治疗。今为进一步化疗来我院就诊，门诊拟“贲门癌术后”收入院。
▎既往病史
既往史：诉有高血压病史10余年，口服尼群地平和倍他乐克。否认曾患其他系统疾病，否认食物及药物过敏史，否认输血史、血制品史。
3月16日术后曾行钡餐：贲门癌术，吻合口右侧壁瘘可能大。
3月31日复查钡餐提示：原吻合口瘘已不明显，建议复查。住院期间存在肺部感染、左侧胸腔积液病史。
▎入院查体
双侧胸部基本对称，左侧胸部可见一长约15cm的手术疤痕，未见明显静脉曲张，局部未见肿胀；双侧胸部未触及疼痛不适，未触及皮下气肿，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结；双侧叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心率83次/分，律齐，未闻及病理杂音。
▎入院检查CT
图1入院胸部CT
右下肺背段小结节，建议随诊；
左下肺背段、后基底段柱状支气管扩张，周围肺组织纤维、实变；左侧胸腔少量积液；
肝左右叶散在低密度病变，建议随诊，胆囊多发结石；
双肾散在囊肿，以左肾下部为著；
贲门癌术后改变，未见明显复发征象。
▎入院检查-钡餐
图2上消化道造影
口服稀硫酸钡造影剂行上消化道造影，食管造影剂通过较顺畅；吻合口稍窄、位于上腹部，造影剂通过欠通畅，以上食管腔扩张。
提示：贲门癌术后病例，提示吻合口稍窄，以上食管扩张，请结合临床、病理。
▎入院检查-心电图
图3入院心电图
▎入院检查-实验室
血常规：白细胞计数（WBC）3.65G/L、红细胞计数（RBC）4.06T/L、血红蛋白（HGB）g/L、血小板计数（PLT）G/L。
肝肾功能、电解质、凝血四项指标正常。
癌胚抗原（CEA）12.67ng/mL、糖类抗原CA.37U/mL、糖类抗原CA.41U/mL。
▎入院诊断
1、中医：噎膈病-气滞血瘀；
2、西医：贲门癌术后。
专科治疗经过
第一阶段：
5月14日给予奥沙利铂mg+曲妥珠单抗mg+托烷司琼5mg化疗方案；
5月15日-5月28日给予口服卡培他滨mgbid靶向药物治疗。
第二阶段：
6月8日给予奥沙利铂mg+曲妥珠单抗mg+托烷司琼5mg化疗方案；
6月8日-6月21日给予口服卡培他滨mgbid靶向药物治疗。
病情发展
患者6月22日开始出现低热，给予退热处理。6月25日09：30患者出现心慌、气促，伴发热，最高体温38°C。心电监护：心率98次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度81%，血压/71mmHg。普通病房经对症处理后效果不佳，为进一步治疗15：00转入ICU。
转入ICU时，患者神志清楚，主诉气促，胸闷，偶有咳嗽咳血性痰，面罩高流量吸氧。心电监护示：血压/83mmHg，心率次/分，呼吸38次/分，SPO%。
查体：神清；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，右下肺闻及少量散在湿啰音；心率次/分，律齐；腹软，移动性浊音（-）。四肢无明显水肿。给予心电监护、高流量HighFlow吸氧，完善血气分析检测等处理。
血气分析结果提示PH7.48、二氧化碳分压（PCO2）30.9mmHg、氧分压（PO2）64.9mmHg、氧合指数（PO2/FiO2）、PO2（A-a）.5mmHg、乳酸（Lac）1.8mmol/L。
经处理后，患者血氧逐渐上升至95%，呼吸急促稍好转。
19：00点左右，患者突发烦躁、剧烈咯血痰，出现血氧下降，脉氧饱和度持续下降至70%，右肺闻及大量湿啰音，考虑患者急性心功能不全，急性呼吸衰竭，床边血气分析提示I型呼吸衰竭，给予行气管插管、机械通气。
纤支镜见右下肺渗血为主，双肺黏膜弥漫性充血、水肿。
胸片
图4胸片
双肺新发大片状渗出灶，拟肺水肿可能，待排肺部感染，请结合临床；提示左侧胸腔少量积液；建议CT检查；
左心影重叠处囊状灶较前显示不清。
心脏超声
主动脉根部：24、左心房：36、右心室：17、室间隔：11、左心室（舒张末）：41、左心室（收缩末）：26、左心室后壁：11、右心房：52×40。
左心功能测量：左心室射血分数（EF）60%、左室短轴缩短率（FS）32%。
双房增大，余各腔室大小形态正常，主动脉内径正常。肺动脉因气体干扰显示不清；
各瓣膜弹性、厚度及开放幅度正常；
室间隔与左室后壁无增厚，左室壁各节段运动未见明显异常；
心包无积液；
彩色及频谱多普勒：二尖瓣可见轻度反流，三尖瓣可见轻度反流，测得PG：32mmHg，余各瓣口未见明显异常血流信号。二尖瓣口血流：E峰94cm/s，A峰cm/s，E/A1。
心脏超声提示：双房增大；二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；左室舒张功能减退；四肢动静脉血管超声检查未见异常。
心电图检查
图5心电图检查结果提示窦性心律正常
实验室检查指标
血常规提示WBC7.42G/L，淋巴细胞百分比（LYM）0.71G/L↓，RBC3.11T/L，HGBg/L、PLTG/L；
凝血功能提示凝血酶原时间（PT）17.50s、国际标准化比值（INR）1.56、活化部分凝血酶原时间（APTT）43.00s、D-二聚体定量2.35mg/L、纤维蛋白原（FIB）5.07g/L；
生化检查提示白蛋白（ALB）18.4g/L↓、乳酸脱氢酶（LDH）1U/L、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）U/L↑；
感染指标提示C反应蛋白（CRP）.0mg/L↑、降钙素原0.65ng/mL↑、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.2pg/mL↑。
※诊断方面考虑：
1、重症肺炎、ARDS：突发起病，有发热、呼吸困难，双肺多发渗出、氧合指数＜，需要机械通气。
2、肺栓塞：存在高危因素，存在心肌酶谱升高，BNP、D-二聚体升高，但四肢血管、心脏超声无异常、血流动力学无异常，不能完全排除。但根据肺栓塞严重指数评分标准，总分80分，危险程度为低危。
3、心力衰竭：基础高血压病史，左右心房增大，虽然EF正常，BNP升高，听诊左肺湿罗音，不能排除。
4、病原学方面考虑肺部感染、阴性杆菌的可能性大，但肿瘤患者，化疗后，不能排除特殊病原体感染。
※治疗方案：
1、完善痰培养、血培养、尿培养、真菌葡聚糖、曲霉抗原等检测。
2、抗感染方面：给予哌拉西林钠舒巴坦钠4.5gq6h抗感染。
3、心脏方面：给予适当强心、控制心室率、利尿治疗。
4、考虑肺部严重渗出、ARDS，给予糖皮质及素mgqd；给予希为纳（注射用西维来司他钠）每日剂量为4.8mg/kg。
5、呼吸方面：机械通气给予6mL/kg，高PEEP10；%氧浓度，监测平台压＜30。
6、给予护胃、镇静镇痛、护肝、补充蛋白质、维持内环境稳定等对症处理。
7、给予纤维支气管镜吸痰处理。
6-26
胸片
胸片检查结果提示：右肺渗出性病变较前稍减轻，左肺渗出性病变大致同前，提示左侧胸腔少量积液大致同前；请结合临床，建议治疗后复查。
图66-26胸片
实验室检查
血常规提示WBC8.09G/L、LYM0.74G/L、RBC2.64T/L、HGB93g/L、红细胞压积（HCT）0.24L/L、PLTG/L。
生化提示血肌酐（Cr）94μmol/L、谷丙转氨酶（ALT）6.0U/L、谷草转氨酶（AST）59.5U/L、ALB28.4g/L、总胆红素（T-Bil）19.4μmol/L、直接胆红素（D-Bil）14.2μmol/L。
感染指标提示CRP.9mg/L、PCT2.46ng/mL、NT-proBNP.8pg/mL。
凝血功能提示PT15.80s、PT-INR1.36、APTT32.50s、DDPLUS4.39mg/L、FIB5.25g/L。
痰涂片结果提示见中量G-杆菌，少量G+球菌；甲流、乙流病*阴性；结核菌抗体阴性。
治疗调整：
1、给予完善呼吸道病*、结核菌、自身免疫相关抗体、NGS宏基因等检验检查，以明确诊断。
2、患者感染指标较前升高，考虑基础肿瘤病史、化疗后，免疫力低下，给予亚胺培南2gq8h+卡泊芬净70mg负荷量，50mgqd维持量抗感染治疗。
6-27
胸片
双肺渗出性病变较前减少；提示左侧胸腔少量积液大致同前；请结合临床建议治疗后复查。
图76-27胸片
6-28
CT检查
图86-28CT
双肺较前出现大片渗出、实变感染灶，建议随诊；
左下肺背段、后基底段柱状支气管扩张，周围肺组织纤维、实变较前加重；
双侧胸腔少量积液；
肝左右叶散在低密度病变较前增大，建议增强随诊；胆囊多发结石同前；
双肾散在囊肿同前，以左肾下部为著；
贲门癌术后改变，术区结构紊乱，请结合临床增强、评价；
颅脑CT平扫未见明显异常。
实验室检查
图96-28实验室检查
治疗方案调整
图10病原微生物高通量基因检测报告单
1、结合肺炎支原体及病*结果，给予加用莫西沙星及利巴韦林治疗。
2、患者肺部出血稳定，考虑长期卧床，给予低分子肝素钙0.6mLqd预防治疗。
6-30
胸片
双肺多发渗出性病变较前好转，左侧胸腔少量积液大致同前，请结合临床，建议治疗后复查。
图-30胸片
7-1
治疗方案调整
根据肺泡灌洗液基因检测结果，停用莫西沙星、利巴韦林。继续沿用亚胺培南+卡泊芬净抗感染治疗。
7-4
呼吸机参数氧浓度下降40%，PEEP5mmHg、PS12mmHg，给予脱呼吸机，改高流量吸氧，停用激素。
7-6
拔出气管插管。
图12胸片
7-8
患者状态改善，符合转出指征。
转出诊断
中医诊断：喘脱-痰热郁肺；
西医诊断：1、重症肺炎；2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；3、低蛋白血症；4、电解质代谢紊乱5、贲门癌术后化疗后。
7-16
复查CT
图-16胸片
经验总结
1、对于肿瘤化疗后患者，免疫力低下，容易并发混合细菌感染，从而发展到重症肺炎、ARDS，需要早期识别，抗生素方面需要重拳出击。
2、早期使用小剂量激素及西维来司他钠，对于减少重症肺炎、ARDS炎症风暴，有较好效果。
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