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多支血管狭窄,能确诊缺血性心肌病吗?
在临床工作中,心力衰竭是我们经常碰到的一种疾病,其是在原有慢性心脏疾病基础上,逐渐出现心脏泵血功能降低,心脏在足够静脉回流条件下,心搏出量仍不足以满足机体代谢需要,或有赖于充盈压升高来补偿的病理状态。
心力衰竭主要的病因是冠心病,其次为高血压和心脏瓣膜病,心肌病的占比也是比较高的。我们接诊心衰病人的时候,在纠正心衰的同时,寻找心衰的病因也是我们临床大夫非常重要的工作。
最近笔者即接诊了一例老年慢性心衰的病人,可让我这个年轻的小大夫犯了难,险些误诊,把病例分享给大家,我们一起看看!
患者信息
患者男性,63岁,因“胸闷、憋喘不适1月余”来院。
现病史:患者1月前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳白色痰,无发热,无咯血,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,患者遂于当地诊所输液治疗,症状不能缓解,后出现胸闷、憋喘不适,活动耐力下降,无心前区疼痛及后背放射痛,遂收入院。
既往史:既往有血糖升高病史,未系统监测血糖,血糖控制情况不详。否认其它慢性病史,否认外伤史、手术史等。
个人史及家族史:患者除了饮酒20余年,不吸烟,也没有明显的家族遗传性疾病。
查体:体温36.4℃,脉搏83次/分,呼吸20次/分,血压/mmHg,双肺呼吸音粗,双侧肺底呼吸音低,可闻及干湿性啰音,心律齐,心音低顿,叩诊心界扩大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛,肝、脾肋下未及,双下肢无水肿,病理征阴性。
辅助检查:病人在门诊上查了血常规、血沉、降钙素原及胸部CT。血沉及降钙素原正常。
图1:辅助检查结果
依据目前的检查,考虑患者为:1、心力衰竭、心功能II级(NYHA分级)、胸腔积液、肺水肿;2、肺炎;3、肺气肿;4、2型糖尿病;5、肝囊肿。
入院后给患者常规给予了减轻心脏负荷、改善心肌重构、营养心肌等常规治疗后,开始针对病人发病的原因用力。
入院后先给患者急查了心梗三联、脑钠肽(BNP)、急诊生化。
患者心梗三联中肌酸激酶同工酶:14.5ng/mL。
脑钠肽前体(PRO-BNP):pg/mL(0-)。
离子分析中钾离子3.35mmol/L(3.5-5.2),急诊生化尿素氮9.13(2.86-8.2),尿酸.8μmol/L(89.3-),葡萄糖12.6mmol/L,谷草转氨酶63.6U/L。
结合患者BNP的结果,患者心衰是诊断无疑了,但到底是冠心病引起的心衰,还是有心肌病,只能等待检查结果的汇报。
入院第二天患者大部分的化验结果回来了:
凝血五项正常;C-反应蛋白正常;血脂基本正常;糖化血红蛋白6.9%;甲功三项正常;大小便正常。
也没有找到任何蛛丝马迹,只能先做个心脏彩超,心脏彩超提示患者射血分数(EF)30%,左房、左室扩大室壁运动不良,考虑缺血性心肌病的表现。
图2:超声结果
因为患者心脏彩超并没有明显的全心扩大,也没有室壁变薄的表现,所以暂时没有考虑酒精性心肌病及扩张型心肌的可能,经过几天的治疗患者症状明显缓解,复查离子分析正常,PRO-BNP已经降至pg/mL。
患者症状明显好转后,为了进一步验证患者是否是缺血性心肌病引起的心衰,给患者预约了冠状动脉CT血管造影(CTA),结果示:患者三支血管确实存在明显的狭窄。
图3:冠状动脉CTA
其实此时从内心里,笔者认定患者是缺血性心肌病诱发的心衰,医院条件的限制,只医院,看能否行冠状动脉支架植入术,改善心肌供血,以缓解患者心衰的诱因。
患者家属非常积极配合治疗,同意转院,笔者马上也要为我的盲目自信买单了。
医院后,医院给予完善了冠脉造影术前检查。
复查BNP:pg/mL(参考范围0-);凝血常规正常;离子分析正常;血常规正常;生化全项:谷氨酰转肽酶U/L,余正常;糖化血红蛋白6.5%;血清肌钙蛋白测定正常;甲功三项:游离T.92pmol/L(12-22),促甲状腺激素(TSH)5.μIU/mL(0.27-4.2);尿常规及大便常规+OB正常。
又给予复查了心脏彩超:EF30%,全新扩大,左右室壁运动弥漫性减低,二尖瓣反流(中度),肺动脉高压(轻度),左室收缩、舒张功能减退,右室收缩功能轻度减低。
图4:心脏彩超检查结果
从心脏彩超出来看,似乎患者心衰的原因有倾向于心肌病了,尤其是患者常年饮酒,不排除存在酒精性心肌病的可能,不过还有冠状动脉造影未做,需要明确冠状动脉的情况。
此时,笔者焦急地等待着患者造影的结果,期望着患者造影的结果能与自己的猜测一致,其实临床医师有的时候比病人更着急明确患者的诊断,好奇患者的发病的原因,希望自己的诊断能够还原患者发病的过程。
患者的造影结果很快出来了,上级医师跟我说:“患者的血管确实与冠脉CTA报的差不多,有多支血管的狭窄,但是狭窄的程度并不是很严重,也没有血管的闭塞。”
这就难以解释患者此次发生心衰的原因了,患者没有高血压,心脏彩超上也没有提示心肌增厚,高血压性心脏病难以解释。
心脏的二尖瓣虽然有反流,但是因心室扩大引起的,瓣膜性心脏病不支持。
患者虽有全心的扩大,但是室壁的厚度确是正常的,扩张型心肌病也是不支持的。
剩下的也只能考虑酒精性心肌病、心肌炎以及其它全身性疾病累及心肌的疾病了。酒精性心肌病可以排除其它疾病后做出诊断,其它全身性疾病累及心肌的疾病需要继续深入的检查结果。而心肌炎可以通过心脏核磁进行筛查,这相对来说患者比较容易接受。
其实一开始,笔者也考虑过的心肌炎的可能,但是心肌炎一般发病年龄在儿童和青年,老年发病的比较少见,而且患者的冠脉CTA把笔者引向了另一个方向。
患者的心脏核磁的结果很快也回来,结果示:左心室、左心房扩张、左心功能减低、二尖瓣反流,心肌中外层多发强化,考虑心肌炎、心包局灶性炎症。至此折腾了患者一个多月的心衰,终于搞清楚了病因,患者治疗也就相对简单了,真是兜兜转转,心衰的原因终于找到了。
小结
患者心衰的原因其实在一开始能找到一些蛛丝马迹,比如患者既往除了有糖尿病没有其它病史,心衰发展过程还是比较迅速的,而且1月前还有感冒的发生史。这已经给予了我们提示,只是笔者没有充分的重视。
临床中,心肌炎的发病率还是比较高的,只不过在老年心衰患者中,我们首先想到的是冠心病心衰、高血压性心肌病以及瓣膜性心脏病,不太容易想到心肌炎,因此有时误诊率比较高,成了众里寻他千百度,却在蓦然回首处的疾病。
本文首发:医学界心血管频道
本文作者:高广龙
责任编辑:袁雪晴章丽
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