结核性胸腔积液

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33岁男子胸闷乏力,医生在检查后,急忙叫 [复制链接]

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我做住院总医师那段时间,每天都要去趟抢救室会诊。有一天,我遇到了一位年轻的男子。

男子带着呼吸面罩,水汽将面罩弄得十分模糊,隐约只能看到嘴巴在一张一合。

我看了一眼他的脉氧,呼吸还行,便尝试拿下面罩。他吃力地问我:医生……我生的到底……什么病啊?

我看了一眼床头牌:张晓华(为保护隐私,用的化名),33岁,胸闷待查。翻了一下他的病例,到目前为止已经看了好久的病了,化验单、用药单一大堆。

这是我们会诊时最害怕遇到的病人,一张张化验单看下来,整个病史梳理下来,最后结果往往都是不能轻易下结论的疑难杂症。

事实也确实如此,谁能想到,一个常见的疾病,却硬是让他住了3个月ICU,还差点因此丧命。

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张晓华的病情要从半年前说起。医院检查,医生说是得了甲亢,给他开了心得安和他巴唑的药。

甲亢本来是一种很常见,治疗也很简单的疾病,只要进行常规服药,定期检查,许多患者的生活跟普通人别无二异,正常工作结婚生子。

但就是这样一个普通的疾病,却差点要了张晓华的命。

原来对别人是常规的甲亢治疗,在张晓华身上出现了严重的不良反应:白细胞降到极低,不得不停用他巴唑。

但这样,甲亢的症状和指标又得不到控制,于是三个月前,他开始尝试同位素治疗。

直到最近一个月,他又出现了其它复杂的症状:胸闷、气喘、心悸、全身乏力。

无奈之下,他开医院,尝试了各种治疗,都没有很大起色,抱着最后一丝希望,医院。

经过医生的检查,张晓华可能患有甲状腺危象,这是一种严重的甲亢并发症,常常伴随着体温极度的升高、心率和呼吸极快、全身大汗淋漓。

做医生时间久了,见到的病人多了,有时虽然能大致确诊,但总会觉得哪里不对劲。这次我就觉察出了不对劲。

虽然张晓华的每个症状都符合甲状腺危象,但无法解释的是,他的甲状腺激素并没有相应地高得离谱,而且莫名其妙同时出现了胸腔积液、心包积液和腹腔积液。

病人年轻、病情重、多脏器功能衰竭,每一条都符合收住ICU的指征。

“把他家属叫过来,我和他谈一下。”我跟抢救室的医生说。这事可缓不得,我急忙让人叫来他的家属,打算先商量一下。

张晓华的父亲很快过来了,很朴实的一个农村老人,他提着一大袋厚厚的资料,医院医院,哪怕一片手写纸都复印了下来。

张晓华父亲的文化程度不高,我尽量用他能听懂的语言,解释病情的汹涌,提醒他:要有心理准备,可能到最后会人财两空。

能感觉到他明显在克制,保持着冷静和理智。最终,和张晓华父亲沟通很顺利,张晓华也很快住进了ICU。

2

张晓华住进ICU的第一个晚上,是最难熬的一夜。

体温40℃,心率持续徘徊在次/分,呼吸50次/分,血压渐渐下降,意识越来越模糊......

我们用尽了所有办法,终于到天亮的时候,张晓华的心率体温都下来了,血压也能站得住了。

当我有气无力地交完班,回到家躺到床上时,手机接到一条消息,上面显示:

张晓华:白细胞70*10^9/L。

这意味着张晓华的血象有7万。我记得昨天进来时才3万,这么高的血象,究竟是怎么回事?

可我实在累得没有精力想了,就给白天的值班医生打了电话,然后沉沉地睡去了。

之后的一段时间,张晓华的白细胞像坐飞机一样不断攀升,从7万到11万,再到14万……

我们彻底魔怔了。虽然在ICU遇到过不少超级严重的感染,但这么高的白细胞真是罕见。

3

看来不做骨穿,不排除血液系统疾病,谁都不敢给张晓华轻易下定论。

骨髓穿刺是内科很常见的一个检查,但对于张晓华,又是有些不顺利:

第一,他发病的时间不巧,正处于小长假期间,很多特殊检查不能做;第二,他有严重的凝血功能异常,骨穿存在大出血的风险。

看着来会诊的血液科医生面露难色,我只得厚着脸皮拼命求她,或许是看我如此豁得出去,或许是看病人太年轻,她还是叫来了实验室的老师,加班给张晓华做骨髓穿刺。

骨穿的过程中,张晓华一句话也没有说。

他不像其他病人,在做之前反复追问疼不疼,要求多打麻药,或者一直着急问还有多久才结束,因为这个检查确实非常痛苦。

只有在快结束的时候,张晓华说了一句,给你们添麻烦了。

在病房里,张晓华也总是长久地沉默,长久地看向窗外,每天他父亲送来的饭,他总是吃上几口就放下了,一直从中午放到晚上,人是肉眼可见迅速消瘦了下去。

骨髓穿刺的初步结果出来得很快,是我们想到的最坏的可能:急性白血病。

但是重症感染导致类白血病反应的可能也是有的,我们不敢下定论,决定进一步基因检测。

做基因检测的那段时间,张晓华的父亲几乎天天来问,我能想象得到他内心的痛苦和煎熬。

几天之后,检测结果终于出来了:是急性早幼粒细胞白血病。

这下完全能够解释为什么张晓华的白细胞会异常升高,以及消化道出血、心包积液、胸腔积液。

张晓华的父亲把报告看了很多遍,那是密密麻麻写满了复杂基因序列的一页纸,他皱着眉头看了很久。

我跟他说,看最后一行诊断结果就行了。老先生一反平常,什么都没有问,只是一晚上好像老了十岁。

4

真相揭开的那一刻,宣告着一场新的战役即将开始。

急性早幼粒细胞白血病,因为早期病情极其凶险,曾经是死亡率最高的白血病类型。

但随着治疗手段的进步,这类白血病对化疗的敏感性好,所以现在大多数患者都可以彻底治愈。

但是张晓华的身体情况,还能接受治疗吗?

作为一个ICU医生,和家属谈话的技巧还是有一些的,但是我不太擅长安慰别人,有时说着说着,经常还被家属带偏。

和张晓华父亲的谈话异常漫长,因为张晓华的基础状态太差,能否耐受治疗、治疗是否有效、治疗之后会出现什么并发症,都是需要我们提前仔细考虑到的。

血液科的医生和我们一起进行了关于治疗的沟通,同意书上一条条风险、收益、可能出现的并发症,看似平平无奇,却可能每一条都会要了张晓华的命。

最终张晓华父亲同意尝试治疗。

不得不说,张晓华一直是个缺一点运气的患者,每一个治疗过程中可能出现的坏结果,他总是逃不过。

他的心包和胸腔里长满了白血病细胞浸润的积液,在深夜里有时会突然全身大汗地喘起来,无法呼吸,只能紧急做了心包穿刺。

他的肺上继发了耐药细菌的感染,CT片子上显示肺最坏的时候都烂成了一片,需要一次次地做气管镜,吸出浓厚的痰液。

治疗的药物也让他出现了严重的消化道反应,几乎无法进食,还开始出现消化道出血。

每一关,张晓华都度过的艰难而曲折。

每次走出ICU大门时,总能看到张晓华的父亲坐在几个泡沫垫子铺成的床铺上,一见到我们出来,就会带着点讨好的笑容问:晓华今天怎么样?要不要吃点啥?

因为工作繁忙不能和他详聊,再往后,见了我们他还是讨好地笑,却不再多问了。

面对张晓华一次次并发症的抉择,医院大厅几块垫子上的老人却从未有过半点迟疑。

他从不问我成功的概率,从不问到底要花多少钱,只是坚定地说:做!用!

在无数次告诉他坏消息时,他也从未责难,从未质疑,只是说不论结果怎样,都感谢你们的努力。

虽然他也无数次说过有儿子在,这个家才完整,儿子不在,家就散了。

5

整整一个月,张晓华每一天都在跟各种各样的状况做斗争,好在他的治疗终于慢慢起效。

心包积液和胸腔积液再没有增多,浸润的白血病细胞液越来越少,白细胞也稳定在正常范围,终于,复查的骨髓象提示张晓华的白血病有所缓解。又过了一个月,张晓华继发的肺部感染也基本痊愈了。

终于,在ICU度过了漫长的三个月后,张晓华奇迹般地出院了。

现在回忆起来,这三个月其实很短,但每一天对张晓华父子俩和我们来说,都是难关。

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