围方联合化疗治疗小细胞肺癌多发转移一例获 [复制链接]

患者胡某，男性，65岁，住院号：。缘患者于年5月底无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、胸闷伴活动后气促，症状呈进行性加重。遂于年6月中旬医院就诊，6月15日胸部CT提示：1.右肺上叶尖段内带占位病变，考虑肺癌可能性大，请结合临床。2.考虑右肺中下叶肺不张。3.两肺肺气肿征象。4.右侧胸膜增厚，右侧胸腔积液，予平喘、化痰、止咳等对症处理，效果欠佳。年6月17医院就诊，行胸水沉渣病理检测，显示胸水沉渣可见癌细胞，结合镜检及免疫组化符合小细胞癌。6月28日CT提示：1.小细胞肺癌复查，右肺门上部-右肺上叶恶性肿瘤，伴纵膈内、双肺门、心膈角区、右侧锁骨窝区、贲门区、肝胃间隙、腹主动脉旁多发淋巴结转移瘤可能，请结合临床及旧片。2.右侧胸膜弥漫性增厚，伴多发结节样软组织影，拟胸膜转移瘤可能；右侧胸腔少量积液。3.拟慢支、肺气肿、右肺中下叶炎症。4.肝右后下段、左外叶囊肿。颅脑MRI检查未见明显异常。年7月5日患者因进行性胸膜伴气促至医院急诊，予留置右侧胸腔引流管，可引出淡红色血性胸腔积液，具体引流量不详。年7月10日、7月31日、8月22日、9月18日患者在我科予EP（足叶乙苷+铂类）方案化疗4个周期，过程顺利。经处理后患者胸闷、气促明显缓解。年10月30日CT提示：1.右肺癌化疗后改变，病灶较前缩小。2.右肺门、纵膈稍大淋巴结，较前缩小。3.右肺炎症。右下肺局限性不张可能。较前减轻。双胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。略减少。4.肝多发结节，大致同前，不除外转移瘤。患者化疗后具有放疗指征，遂于年11月-年12月予胸部放疗，过程顺利。

年2月中旬患者电话诉呼吸喘促，呈进行性加重半月余。因新冠肺炎疫情原因，于年3月初返院。3月6日CT提示：与本院-10-30CT前片比较：1.右肺癌化疗后改变，病灶及不张肺组织较前扩大。2.右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结转移，较前明显增大。3.右肺炎症，较前增多。双肺肺气肿。4.双侧胸膜增厚多发转移，较前增多，右侧胸腔积液，较前增多。5.胰腺、右侧肾上腺、腹膜后、右肾间隙区域多发转移。6.肝多发结节，大致同前，不除外转移瘤。7.腹壁软组织多发转移瘤。患者病情较前迅速进展并广泛转移，于年3月10日予IP（伊立替康+奈达铂）方案化疗一个周期，过程顺利。患者完成化疗后自觉呼吸喘促较前改善，但诉化疗异常辛苦。考虑到患者既往多次放化疗，并全身广泛转移，体质较差，遂于年4月10日予依立替康单药化疗1程，过程顺利。

患者年3月初病情广泛转移，中医辨证为阳气大虚，痰湿瘀阻，告知患者及家属，单纯使用化疗可能疗效不佳，建议同时开具围方制成水丸治疗。刻诊：患者精神差，时有喘促，动辄尤甚，纳眠一般，二便尚可。查体：胸壁及腹壁可触及多发结节，质硬，活动差。舌质黯，苔滑腻，脉沉细。遂按照一人一病一方原则，处方如下：熟地*克、白芍克、当归克、生晒参片克、红参克、酒山茱萸克、鹿角胶克、紫河车粉克、黑顺片克、蜂房克、黑蚂蚁克、壁虎克、地龙克、僵蚕克、蜈蚣克、阿胶克、五谷虫克、*参克、乌梅克、韭菜子克、炒芥子克、盐车前子克、砂炒鸡内金克、生神曲克、陈皮克、枸杞子克、桑葚克、酒肉苁蓉克、山药克、蛤蚧5对（约克）、生*芪克、煅青礞石克、干姜克、炮姜克、肉桂克、*连克、龟甲胶克、炙甘草克、黑枣克。将上方制成水丸，每次12克，每日4次。患者完成2个周期化疗，同时配合围方丸剂治疗，疗效显著。年6月12日CT提示：与本院-03-06CT前片比较：1.右肺癌化疗后改变，右上肺肿块较前明显缩小好转。2.右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结转移，较前缩小减少。3.双侧胸膜多发转移，较前明显好转。4.右下肺轻度炎症，较前稍好转。肺气肿、两肺纤维灶。两侧胸腔积液较前减少。5.原胰腺、右侧肾上腺、腹膜后、右肾间隙区域多发转移，较前明显缩小减少。6.肝多发囊肿。7.腹壁软组织多发转移瘤，较前明显缩小减少。年9月初患者返院复查，9月2日CT提示：与本院-06-12CT前片比较：1.右肺癌化疗后改变，右上肺肿块较前变化不大。2.右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结转移，较前变化不大。双侧胸膜多发转移，较前变化不大。右下肺轻度炎症，现未确见。肺气肿、两肺纤维灶。两侧胸腔少量积液，较前基本吸收。3.原胰腺、右肾间隙区域多发结节现未确见。腹膜后转移瘤较前变化不大。4.肝多发囊肿。5.右肾上腺转移瘤较前增大。5.腹壁软组织多发转移瘤，现未确见。年9月3日颅脑MRI提示：头颅MRI未见异常。患者CT显示右肾上腺转移瘤较前增大，建议加强细胞*治疗，遂于年9月4日予伊立替康单药化疗一个周期，过程顺利。随访：现患者一般情况佳，无任何不适，继续服用围方丸剂治疗。

按语：小细胞肺癌其特点为疾病进展快，自然病程较短，早期易出现中枢神经系统、肾上腺、肝脏、骨等全身多发转移，对放化疗敏感，易复发、预后差等特点。年NCCN指南关于小细胞肺癌，局限期强调手术+化疗或同步放化疗，化疗方案多为EP方案（依托泊苷+铂类），而对于广泛期强调化疗为主，化疗方案为EP方案或IP方案，无论局限期还是广泛期对于疗效显著（CR/PR）患者可采用预防性脑放疗。西医对于小细胞肺癌的治疗与中医的辨证施治是否有关系？答案是肯定的！首先我们来认识EP方案和IP方案的寒热属性。EP方案多用于小细胞肺癌、精原细胞瘤、急性粒细胞白血病等恶性肿瘤，这些肿瘤中医辨证的共同特点是热*偏盛，化疗过程中或化疗后其常见的副作用为严重的消化道反应，如恶心、呕吐以及手脚冰凉、舌苔白腻等寒邪伤阳的情况，因此EP方案药性极寒，具有清热解*的特点。IP方案其主药为伊立替康，其药性特点是特别温热。在使用伊立替康化疗的过程中患者多有口舌干燥、便秘，甚则头面部疱疹、舌质偏红等一派热象的特点，因此伊立替康药性偏热，具有温阳散结的特点。认清这两种化疗方案的寒热属性之后，我们再来看中医对小细胞肺癌的认识。小细胞肺癌患者多有数年吸烟史，患者每日吸烟至少1包以上。烟草在中医辨证体系中属于热*之邪，从口鼻而入，热*袭肺，肺失宣降，津液不归正化，痰浊内生，与热*聚结，久则成肺癌之病。因此，小细胞肺癌在局限期属于热肿瘤范畴，且为痰热俱盛。对于广泛期小细胞肺癌，分为两种情况，一种是从局限期予EP方案/放疗后病情进展，进入广泛期；一种是发病即为广泛期，尚未行化疗、放疗等。对于前者中医辨证为阳气大虚，痰湿瘀结，肿瘤转化为冷肿瘤，对于后者中医辨证以阳虚为主，同时肿瘤仍然存在痰热偏盛情况，仍然属于热肿瘤范畴。就笔者观察，对于不同的转移灶其寒热属性仍有区别，一般肝转移、骨转移多偏热，而脑转移、肾上腺、胸膜、腹膜转移多偏寒。目前，临床对于广泛期小细胞肺癌化疗多采用EP序贯IP方案，对于体质偏弱者亦可直接采用IP方案化疗，效果多优于EP方案。从中医辨证角度而言，存在肿瘤由热转化为寒的一个过程。由此可见，对于局限期小细胞肺癌，正气尚足，体质尚强，中医治疗以清热解*、化痰散结为主要思路。对于广泛期小细胞肺癌则以补肾壮阳、大补元气为主，体质尚强，未行EP方案化疗的患者可酌情运用清热解*之法。从以上论述不难看出，中西医学对于小细胞肺癌的认识和治疗方面具有共通共性之处，局限期小细胞肺癌化疗采用药性偏寒的EP方案，中医则强调清热解*，化痰散结，对于广泛期小细胞肺癌，尤其是EP方案使用后广泛转移，化疗方案多采用药性偏热的IP方案，中医治疗则强调补肾壮阳，补气养血。中医的化痰散结可理解为细胞*治疗，但力度远远低于化疗药物，但单纯化疗，细胞*作用过强，可能会大伤元气（阳气）。因此，中西医结合在小细胞肺癌的治疗中具有极其重要的作用，恰当的使用中医药和化疗这两种手段，掌握好二者比重，有助于提高临床疗效。

本例患者在进行EP方案序贯胸部放疗后病情迅速进展，出现全身广泛转移。肿瘤由热肿瘤转化为寒肿瘤，化疗方案采用IP方案，考虑到IP方案中的铂类其药性同样偏寒，恐患者不能耐受，遂在后面化疗去掉铂类，单纯使用伊立替康化疗。在中医的辨证施治方面，考虑患者阳气大虚，痰湿流注全身，中医治则以补肾壮阳为主，辅以化痰利湿散结之品，开具围方制成水丸治疗。处方用药思路如下：1.阳气大虚是广泛期小细胞肺的主要病机，尤其是EP方案化疗后更是如此，因此补肾壮阳是处方第一要义，方中生晒参、红参、黑顺片、肉桂、韭菜子、枸杞子、肉苁蓉、鹿角胶、黑蚂蚁、紫河车粉补肾壮阳，尤其是鹿角胶、紫河车粉、黑蚂蚁等血肉有情之品具有温壮督脉、补益元气的作用。2.单纯温阳，药性刚烈，可能伤及阴血，因此在温阳的同时配合补阴、滋阴之品，如熟地、山药、山茱萸、白芍、乌梅、桑椹、龟甲胶等以阴中求阳。3.脾胃为气血化生之源，为后天之本。脾胃旺，则气血旺盛，可以补养后天，使元阳元气更加充沛，因此予*芪、*参、当归、阿胶、蛤蚧、五谷虫、炮姜、干姜、神曲、鸡内金、陈皮、炙甘草、黑枣等健脾益胃，补养气血，同时具有培土生金、补肺益肺之效。4.痰湿瘀*为广泛期小细胞病变之标，因此在治本的同时，必须予治标，方中青礞石、*连、炒芥子、车前子、壁虎、地龙、蜈蚣、蜂房、僵蚕等加强化痰利湿、祛瘀散结之效，尤其是虫类药可以走上窜下、搜剔通络，对于皮里膜外之痰湿皆有良效，包括预防或治疗小细胞肺癌脑转移亦有一定效果。

综上所述，对于局限期小细胞肺癌，患者体质尚强，正气尚足，西医强调同步放化疗，中医治疗则以清热解*、化痰散结，即以驱邪为主。在此阶段，治疗以放化疗为主。对于广泛期小细胞肺癌，尤其EP方案化疗后病情进展，治疗则可以中医药为主，治法以补肾壮阳、益气养血，佐以化痰散结，即以扶正为主。同时予药性偏温的伊立替康联合铂类或单药间歇化疗。一方面以中医药加强温阳固本，另一方面采用化疗加强细胞*作用。临床上恰当的运用两种治疗模式，两种治疗手段必然会带给患者更多获益，延长生存期，提高生活质量。

此外，对于广泛期小细胞肺癌，其病机相对稳定，但同时病情复杂，涉及多部位、多脏腑病变。围方，药味众多，具有多靶点多效应特点，围绕广泛期小细胞肺癌主要病机，同时兼顾阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里等，制成丸剂，缓补、缓攻、缓治、缓调，患者容易坚持服用，且将虫类药等血肉有情之品纳入丸剂生用，有助于保持其活性，进一步提高疗效。