北京中科白殿疯醫院 https://4001582233.114.qq.com/编者按：首先感谢参与年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛的各位医生，感谢他们带来的精彩病例。“聚焦oncology”平台将陆续发布病例大赛年度总决赛优秀病例以及专家提问或点评，供各位同行学习交流，分享诊疗心得。
本期病例提供者：姚艺玮
单位：中国科学医院
病例详情↓↓↓
病情简介
卢某，男，72岁。腹胀3月就诊。
既往史：无特殊病史，无家族史
ECOG：0分
肠镜：肠镜插至横结肠，见块状新生物，覆血性粘液，管腔狭窄，镜身不能通过。
病理：（横结肠）中低分化腺癌。
基因检测：KRAS野生型，BRAF、MSI未测
基线检查
.5.13PET-CT：横结肠团块状FDG代谢异常增高灶，伴肝脏、腹腔淋巴结FDG代谢增高，考虑横结肠癌伴肝脏、腹腔淋巴结转移；右侧水平裂下小结节伴钙化；双侧胸腔少量积液。
图4-1
初步诊断：横结肠癌伴肝脏、腹腔淋巴结转移；cT4bN+M1IV期（KRAS野生型）第一次多学科会诊
讨论：建议转化治疗
患者高龄，同期手术风险较大
肝门部病灶较大，完整切除难度大
腹腔淋巴结转移
转化治疗方案的选择
多项研究证实：化疗+EGFR一线治疗RAS野生型右半mCRC的ORR优于化疗±贝伐珠单抗图4-2ESMO指南：推荐两药+抗EGFR是RAS/BRAF野生型右半mCRC以转化目标的治疗选择之一图4-3ATOM研究证实，西妥昔单抗组相比贝伐珠单抗对于肿瘤退缩和ORR都有明显优势图4-4CELIM研究显示，对于KRAS野生型亚组的患者，FOLFOX和FOLFIRI方案联合西妥昔单抗的OS和PFS都没有明显差异。图4-5考虑到奥沙利铂和伊立替康可能对肝脏的损害，选择FOLFOX联合西妥昔单抗的治疗方案。图4-6
治疗效果
.6-.10西妥昔单抗+FOLFOX方案化疗8疗程
肝脏病灶明显缩小，腹腔淋巴结略缩小，评价PR。
原发灶及腹腔淋巴结化疗前后变化：病灶没有明显缩小，评效为SD图4-7肝转移灶化疗前后变化：肝脏病灶明显缩小，达到PR图4-8肿瘤标志物变化：CEA持续下降
图4-9
第二次多学科会诊
讨论：建议先行原发灶手术切除
患者高龄，同期手术风险较大
反复腹痛，肠梗阻
术中探查淋巴结情况
改善预后，生存获益
一期结肠手术
.12.15行右半结肠癌根治术+胆囊切除术
术中见：盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节；肿块位于结肠肝曲，直径约6cm，已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜。
术后病理：结肠缩窄型中分化腺癌（5cm×2cm×0.8cm），浸润至浆膜面，切缘（-），肠系膜检及淋巴结9枚（+）。图4-10
转化方案
手术已证实腹腔淋巴结（-）
.1-.3继续爱必妥+FOLFOX方案化疗4疗程
疗效评价
4个疗程化疗后肝转移灶缩小，评估SD
图4-11
.5.9复查PET-CT：与.5.13相比，肝脏近第二肝门旁及左内叶转移灶明显缩小，糖代谢消失，考虑为肿瘤活性受到抑制；腹腔淋巴结消失，吻合口未见复发征象。
图4-12
手术并发症与化疗暴露的持续时间相关：化疗周期越长，手术并发症发生率越高
图4-13
第三次多学科会诊：
讨论
肝脏病灶可切除，建议二期手术
.5.11在医院行肝IV段部分切除术+复杂肠粘连松解术图4-14
二期肝切除术
术中所见：无腹水，肿瘤大小1.6cm×1.6cm×1.5cm，界不清，无包膜，肝门淋巴结无肿大，门脉主干及左右分支无癌栓。
术后病理：腺癌，分化II-III级，伴大片胶原化，结合病史，符合肠腺癌肝转移，残留肿瘤组织占瘤床10%。
免疫组化：CEA(+),CDX2(+),CK20(+),Her-2(2+),Ki-67(密集区40%),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),CD56(-),CK7(-),CK19(-)。
基因检测：KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA均未检测到突变。
转化治疗效果评估
RECIST标准：影像学检查，依赖病灶大小
肿瘤退缩分级（TRG）也称病理反应分级，TRG评判标准多依赖于肿瘤组织中的纤维化比例以及残存肿瘤比例图4-15这例患者根据不同的TRG分级都属于TRG1级。图4-16
达到NED后的治疗
CSCO指南
初始可切除转移性结肠癌，推荐术后辅助化疗。
转化成功获得原发灶和转移灶R0切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗。如术前联合了靶向药物有效，术后是否继续应用靶向药物目前尚存在争议。
NCCN指南
初始可切除转移性结肠癌，推荐术后辅助化疗。
转化成功获得原发灶和转移灶R0切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗，术后可联合或不联合靶向药物。
ESMO指南
对于技术上明显可切除且预后较好的患者，建议直接进行手术切除，围手术期治疗或许并不必要。
对于病灶切除难度小但预后状况不明或可能欠佳的患者，推荐进行围手术期化疗治疗，不推荐使用靶向药物。
治疗决策的制定应考虑患者的个体特征和治疗倾向。
二期肝切除术后
考虑既往化疗后乏力纳差明显，且患者高龄，防止长期5-FU化疗对心脏损害，遂肝脏术后予以爱必妥+雷替曲塞2mgq2w×4周期，复查肝脏MRI未见转移灶。
定期复查图4-17
疾病复发
.4.14（肝脏术后11个月）出现肝门部转移灶，疾病复发。图4-18.4.26复查PET-CT：术区及吻合口区FDG代谢未见异常增高，肝内近肝门及尾状叶多发结节状FDG代谢增高灶，考虑肝转移瘤。图4-19根据多学科讨论，建议Tomo根治性放疗（DtcGy/6Fx/8d）图4-20
.7.11肝门部转移灶与.4相比稍有缩小，评估SD。
.7.24行经皮穿刺肝脏放射性碘粒子植入术，共置入0.7mCi的碘粒子40颗。图4-21.9.12粒子治疗后2月复查CT图4-22年的12月粒子植入的5个月以后可以看到病灶有缩小
图4-23
年10月粒子治疗15个月
图4-24患者接受了第2次粒子植入后，年9月病灶明显增大
图4-25
第四次多学科会诊爱必妥+奥沙利铂+希罗达化疗，2个周期肿瘤标志物持续下降
图4-26
病例小结
图4-27
专家提问/点评
提问：第一个问题是，在二期手术（外院）的时候，仅处理了肝IV段部分切除术，而对于肝门部的病灶并未进行处理，例如可以局部放疗。第二个问题是，目前该患者采用西妥昔单抗+奥沙利铂+卡培他滨的治疗方案，你们的考量因素是什么？因为这个组合有一定的争议，可能会出现皮肤的副作用，所以这个患者的情况如何？
姚艺玮：第一个问题确实有点遗憾，因为患者当时在外院做的肝脏切除手术。如果是在本院治疗的话，我们可能会和外科医生讨论肝门部病灶的问题，所以这个处理确实存在缺陷。第二个问题是，这个患者的耐受性较好，除了乏力之外，并未出现其他的皮疹表现。对于75岁的老年患者，这个方案可能无法进行维持治疗，后续可能会调整为西妥昔单抗单药治疗，或者加卡培他滨的维持治疗。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
