在这个病例中，患者和医生都是幸运的。
病例介绍
今天的患者是一位65岁的老烟民，有高血压和焦虑症病史。此次她来诊是因为肩胛间区急性疼痛，并放射至前胸部和下颌，老人自诉一开始发病疼痛程度即已达到“巅峰时刻”。除此以外，老人并无气短、出汗、恶心或呕吐。经检查，她的脉搏60次/分钟，双侧血压基本相当（/70mmHg），其他心脏、呼吸和腹部的体格检查均一无所获。
诊治经过
由于老人的胸痛性质较为典型，加上用硝酸甘油喷雾后疼痛似乎有所减轻。医生高度怀疑心绞痛，因此首先为她安排了相关检查来除外急性冠脉综合征。然而，她的血常规、肝肾功能和电解质、炎性指标、心电图、特异性的心肌损伤标志物均正常。如下图所示，在吸气费力的情况下拍摄的胸片仅提示纵隔增宽，以及胸腰椎有一些退行性改变。
图1：胸片示纵隔增宽
由于急性冠脉综合征可基本除外，医生让患者出院并在门诊随访。2周后患者再次出现左侧肩胛间区剧烈疼痛，深呼吸和活动时更为明显，此时她依然没有呼吸困难、发热等，生命体征稳定，胸部查体提示与左侧胸腔积液相符的体征，心电图正常。医生让她服用非甾体类抗炎药物后疼痛有所减轻。
医生给她复查了胸片，后者提示左侧大量胸腔积液且纵隔宽度增加。此次复查血红蛋白9.9g/dl，白细胞计数19.8*/L,以中性粒细胞为主，C反应蛋白mg/L。
于是做了胸膜腔穿刺，没想到竟是血性胸水！
图2：胸片示纵隔较强增宽且伴左侧胸腔积液
医生一时也摸不着头脑，只能寄希望于CT扫描以明确诊断。如下图所示，除与胸片所见相吻合的高密度胸腔积液（血胸），CT还可见主动脉弓和胸主动脉存在附壁血栓，且血液从主动脉破入胸膜腔。进一步的CTA证实患者有B型主动脉夹层，撕裂范围直至胸部降主动脉远端。
图3：胸部CTA见造影剂外漏
于是，患者接受了胸主动脉腔内修复术。术后CT扫描显示支架植入位置满意、无内漏，继续随访无并发症。
图4：术后复查图像
经验总结主动脉夹层（Aorticdissection）指因主动脉内膜撕裂，腔内血液从内膜进入主动脉中膜而使内膜与中膜分离，从而形成主动脉壁真假两腔。主动脉夹层是一种危及生命的急症，“前所未有”的撕裂样或刀割样胸痛是患者最常见的症状。但这种疾病是一位诡谲多变的“百变星君”，临床表现的多样性是阻碍及时诊疗的重要障碍。主动脉夹层的危险因素主要包括马凡综合征等遗传综合征、高血压、既往心血管手术、主动脉瓣二叶畸形、梅*、动脉炎、老年和主动脉根部扩张等。主动脉夹层的心血管并发症并不少见，包括主动脉反流、急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。而上述病例是一例以左侧大量胸腔积液为主要表现的主动脉夹层，左侧胸腔积液是由于主动脉血肿破开了胸膜腔的“门户”而形成主动脉胸膜瘘，血液进入胸膜腔而引起血胸。血胸是一种主动脉夹层罕见的并发症，文献上报道的案例相对稀缺，可能因为这医院前即已死亡。16%的案例中左侧胸腔积液发生率大于右侧。在15~20%的主动脉夹层患者中可见少量胸腔积液，这被视为一种炎症渗出，且A型和B型的发生率几乎无异。在急性B型主动脉夹层中，胸腔积液的发生可能存在多种机制，并可能影响临床结局。双侧大量胸腔积液与低蛋白血症相关，也可能与贫血和炎症有关，这种征象可能预示着患者在ICU的住院时间延长。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
SomasamudraP,SmithE,TandanR.Aorticdissectionpresentingaspleuraleffusion.BMJCaseRep.Jun17;:bcr033956.
参考文献：
1.TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAorticDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.KardiolPol.EuropeanHeartJournal()35,–
2.中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,,33():-.
3.HataN,TanakaK,ImaizumiT,OharaT,OhbaT,ShinadaT,TakanoT.Clinicalsignificanceofpleuraleffusioninacuteaorticdissection.Chest.Mar;(3):-30.
4.YamadaY,TannoJ,NakanoS,etal.ClinicalimplicationsofpleuraleffusioninpatientswithacutetypeBaorticdissection.EurHeartJAcuteCardiovascCare.Nov;5(7):72-81.
本文首发：医学界外科频道
本文作者：CHENGKT
责任编辑：快乐小杨
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