肝硬化病因症状及其并发症 [复制链接]

肝硬化（livercirrhosis）是各种慢性肝病一直发展，最终以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征。病人常因并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。

临床分类

1、国外指南分期

（1）代偿期

①1期：1a期和1b期。1a期无明显症状。1b期有显著门静脉高压，尚无消化道静脉曲张。

②2期：消化道有静脉曲张，但无出血及腹水。

（2）失代偿期

①3期：有腹水，无消化道静脉曲张出血，伴或不伴消化道静脉曲张。

②4期：有消化道静脉曲张出血，伴或不伴腹水或肝性脑病。

③5期：脓*症，难控制消化道静脉曲张出血或顽固性腹水、急性肾损伤-肝肾综合征及肝性脑病等多器官功能损伤。

2、按结节形态分类

（1）小结节性肝硬化

结节大小均匀，直径一般在3～5mm，最大不超过1cm，长期过量饮酒导致的酒精性肝硬化是典型的小结节性肝硬化，营养不良和贫血患者中也可见小结节性肝硬化。

（2）大结节性肝硬化

结节粗大，大小不均，直径一般在1～3cm，慢性病*性肝炎导致的肝硬化常为大结节性肝硬化。

（3）大小结节性混合性肝硬化

即肝内同时存在大小结节两种病理形态，大部分肝硬化为混合性肝硬化。

肝硬化

流行病学传染性

无传染性。

好发于中青年、男性、肝炎患者。

病因总述

导致肝硬化的病因有10余种，我国目前仍以乙型肝炎病*（HBV）为主。在欧美国家，以酒精及丙型肝炎病*（HCV）为多见病因。此外，脂肪性肝病、免疫疾病、药物或化学*物等也是肝硬化的常见病因。

1、肝炎病*感染

HBV或HCV感染可引起病*性肝炎，控制不良者可逐渐发展为慢性肝炎，并最终进展为肝硬化。

2、酒精性肝病

由于大量饮酒所造成的肝脏疾病，持续发展至肝小叶结构损坏，形成结构纤维化和假小叶，形态为小结节性肝硬化。

3、非酒精性脂肪型肝病

不是由酒精引起的，也没有其他明确病因的，肝细胞发生脂肪变性，发展为脂肪性肝炎，并逐渐进展为肝硬化。

4、自身免疫性肝病

包括原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性胆管炎）、自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎等。

5、遗传和代谢性疾病

由于遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，最终形成肝硬化。常见疾病包括肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。

6、药物或化学*物

长期接触、服用肝*性药物或*物，如对乙酰氨基酚、抗结核药物、抗肿瘤化疗药物等可引起药物性或中*性肝炎，进而发展为肝硬化。

7、寄生虫感染

血吸虫感染后，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为纤维细胞，形成纤维性结节。华支睾吸虫寄生于人肝内外胆管内，引起胆道梗阻及炎症，可逐渐进展为肝硬化。

8、循环障碍

当患者有布-加综合征或者右心衰竭时，循环发生障碍，肝细胞长期淤血缺氧，导致肝细胞变性及纤维化，最终发展为肝硬化。

9、不明病因

有些肝硬化的发病原因不明，称为隐源性肝硬化。

1、肥胖。

肥胖

2、胰岛素抵抗。

症状总述

肝硬化在代偿期时大部分病人无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退等，在失代偿期主要有肝功能减退和门静脉高压（肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形，阻碍血液流动）两类表现。

1、代偿期症状

无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退等，一般在劳累、紧张或伴随其他疾病时出现，休息和助消化的药物可以缓解症状。

2、失代偿期症状

（1）肝功能减退

①消化吸收不良：食欲减退、恶心、腹胀、餐后加重，吃肉后容易腹泻。

②营养不良：身体全身状态较差，消瘦、乏力，精神不振。

③*疸：皮肤、巩膜*染，尿色深。

④出血和贫血：常有黏膜瘀斑、鼻腔及牙龈出血或者消化道出血。

⑤内分泌失调：病人可出现肝病面容（即面部和其他暴露部位皮肤色素沉着、面色黑*、晦暗无光）、蜘蛛痣、肝掌以及腹腔积液。男性患者还可见性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性患者可见月经失调、闭经、不孕等。

⑥不规则低热。

⑦低清蛋白血症：常有下肢水肿及腹腔积液。

（2）门静脉高压

①脾功能亢进及脾大：门静脉高压导致脾瘀血性肿大，并且本应该进入体循环的肠道抗原物质被脾脏吸收，刺激脾功能亢进，造成增生性贫血、感染及出血。血吸虫性肝硬化脾大常较突出。

②腹腔积液：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一，病人常表现为腹胀、腹部膨隆，甚至导致脐疝、呼吸困难和心悸。

1、消化道出血

（1）食管胃底静脉曲张出血：门静脉高压是导致食管胃底静脉曲张出血的主要原因，临床表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者致出血性休克。

（2）消化性溃疡：门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢，屏障功能受损，易发生胃十二指肠溃疡，甚至出血。

（3）门静脉高压性胃肠病：门静脉高压性胃病，多为反复或持续少量呕血及黑便。门静脉高压性肠病，常出现反复黑便或便血。

2、胆石症

患病率约30%，胆囊及肝外胆管结石较常见。

3、感染

（1）自发性细菌性腹膜炎：肝硬化病人出现腹腔积液后，引发的急性细菌性腹膜炎。

（2）胆道感染：胆石症所造成的梗阻可引起感染，病人常有腹痛及发热；当有胆总管梗阻时，出现梗阻性*疸；当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝细胞性*疸。

（3）肺部、肠道及尿路感染：肝硬化患者由于肝脏微循环障碍、免疫功能减退，可造成肺部、肠道及尿路感染。

4、肝性脑病

肝性脑病是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，约50%肝硬化病人会出现肝性脑病。

5、门静脉血栓或海绵样变

（1）门静脉血栓

①急性门静脉血栓：症状为急性腹痛，严重者可引起肠缺血和肠梗阻。

②慢性门静脉血栓：可无症状，常被忽视，往往首先由影像学检查发现。

（2）门静脉海绵样变

门静脉高压形成静脉内阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的网状血管。

6、电解质和酸碱平衡紊乱

肝硬化病人常伴有腹水，需限制钠的摄入，并进行利尿处理，这些可导致电解质紊乱。

7、肝肾综合征

由于严重的门静脉高压，体循环血流量减少，多种扩血管物质不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流减少，出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。

8、肝肺综合征

肝肺综合征是在肝硬化基础上，排除原发心肺疾病后，出现呼吸困难及缺氧体征，如发绀和杵状指（趾）。

9、原发性肝癌

在我国，85%左右原发性肝癌发生在肝硬化基础上。

检查检查

出现乏力、食欲缺乏、腹胀、腹泻、消瘦等症状时，需及时就医。建议做血常规、尿常规、腹部超声、胃镜等检查以明确诊断，判断病因。

1、视诊

肝硬化病人可有肝病面容、皮肤和黏膜*染、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹部膨隆等体征。

2、触诊及叩诊

肝脏位于右下腹部，正常情况下，质软，不可触及肝脏下界。但肝硬化病人可在肋下触及肝脏下界，且肝脏质地偏硬、边钝。部分患者还可触及增大的脾脏。

1、血常规

早期肝硬化患者血常规可正常；失代偿期患者可出现贫血，有感染时白细胞升高；脾功能亢进时，白细胞和血小板均减少。

2、尿常规

一般正常，乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时，尿蛋白阳性。胆汁淤积引起的*疸时，尿胆红素阳性，尿胆原阴性。肝细胞损伤引起的*疸时，尿胆原增加。腹水患者应常规测定24小时尿钠、尿钾。

3、便常规

一般正常，食管胃底静脉曲张出血或门静脉高压性胃病出血时，可出现黑便、柏油样便、甚至暗红色血便，大便潜血阳性。

4、肝功能检查

（1）血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。

（2）蛋白质代谢：肝脏是合成白蛋白的唯一场所，在没有蛋白丢失的情况（如蛋白尿）时，血清白蛋白量常能反映肝脏储备功能，在肝功能明显减退时，白蛋白合成减少。

（3）凝血酶原时间：是反映肝脏储备功能的重要预后指标，晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长。

（4）血清酶学检查：肝细胞受损时，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高；肝细胞坏死时，天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高。胆碱脂酶（ChE）极度降低提示预后不良。

（5）脂肪代谢：代偿期患者血中胆固醇正常或偏低，原发性胆汁性肝硬化和非酒精性脂肪性肝病患者升高。失代偿期总胆固醇，特别是胆固醇酯明显降低。

（6）血氨：动脉血氨的测定有助于诊断肝性脑病。

5、血清电解质

判断患者有无电解质紊乱。

6、甲胎蛋白（AFP）

肝硬化活动时，AFP升高。合并原发性肝癌时，转氨酶正常，AFP持续升高。

7、病*性肝炎标记测定

有助于明确病因，判断患者是否存在乙肝、丙肝或丁肝。

8、血清免疫学检查

原发性胆汁性肝硬化时，血清抗线粒体抗体阳性。自身免疫性肝病时，抗平滑肌抗体、抗核抗体阳性。

9、血清铜蓝蛋白

肝豆状核变性时降低，伴尿铜增加。

1、超声检查

可以诊断门静脉血栓形成，鉴别肝硬化结节和肝癌。

2、CT

有助于鉴别肝硬化和原发性肝癌。

3、MRI

可用于肝纤维化及肝硬化的评估。

4、放射性核素显像

经放射性核素99mTc-扫描测定的心/肝比值，能间接反映门静脉高压和门体分流程度。

5、上消化道钡餐摄片

患者需要喝一种名为钡剂的液体，钡剂可以覆盖食管、胃和小肠，并在X线上显示出来，可以发现食管及胃底静脉曲张。

肝组织活检：医生在超声或者腹腔镜的指引下，快速进行肝穿刺，取肝组织进行病理检查，可确诊早期肝硬化。

胃镜检查：该检查需要将一根细管（内镜）穿过食管以查看胃壁情况。检查前患者需要禁食一晚，该检查可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张，并可以确定有无门脉高压性胃病。

诊断诊断原则

肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、治疗过程、辅助检查（如CT、超声等），还应与慢性肝炎、原发性肝癌、腹腔内肿瘤等疾病相鉴别。

1、代偿期肝硬化的诊断依据（下列四条之一）

（1）组织学符合肝硬化诊断。

（2）内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，需要排除不是由肝硬化引起的门静脉高压。

（3）B超、CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征，如脾大、门静脉≥1.3cm等。

（4）无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）：

①PLT小于×/L，且无其他原因可以解释。

②血清白蛋白小于35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因。

③INR大于1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）。

④AST/PLT比率指数（APRI）：成人APRI评分大于2。需注意降酶药物等因素对APRI的影响。

2、失代偿期肝硬化的诊断依据

（1）具备肝硬化的诊断依据。

（2）出现门静脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓*症、肝性脑病、肝肾综合征等。

1、慢性肝炎

该病与肝硬化代偿期临床表现相同，但是肝脏无肿大，且表面光滑，B超检查可以鉴别。

2、原发性肝癌

原发性肝癌可出现肝区疼痛及无法解释的发热，触诊肝肿大，穿刺发现有或无血性腹水，并且血清甲胎蛋白持续升高而转氨酶正常。肝组织活检可鉴别此病。

3、腹腔内肿瘤

一般为顽固性腹水，呈血性，通过腹腔穿刺，取腹水并进行检验，可找到肿瘤细胞。B超、CT等检查可发现原发肿瘤病灶。