临床证据！阿法替尼可作为奥希替尼耐药后EGFRLR/LQ突变NSCLC患者的首选治疗方案
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文章来源：吉因加科技
近日，医院赵军教授、杨雪教授团队与吉因加合作，报告了一例奥希替尼耐药伴随EGFRLR/LQ突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者采用阿法替尼治疗取得显著疗效的案例，这是首次有临床证据表明二代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）可作为部分患者奥希替尼耐药后的首选治疗方案。文章在线发表在ClinicalLungCancer（IF=4.）。
导读
奥希替尼作为第三代EGFR-TKI，在治疗携带EGFR敏感突变以及TM耐药突变的NSCLC均表现出了显著的疗效。然而，患者在采用奥希替尼治疗一段时间后，经常出现EGFRCS耐药突变。
既往研究表明，EGFRLQ伴随或不伴随TM突变约占奥希替尼耐药后所有患者的10%[1-3]。体外研究表明二代EGFR-TKI可能对奥希替尼耐药后伴有EGFRLR/LQ突变的患者有疗效[4,5]。本文提出了首个明确的临床证据，证明阿法替尼在治疗奥希替尼耐药后伴有EGFRLR和LQ突变的患者方面具有显著疗效。
案例简述
患者69岁，女性，无吸烟史，左下肺腺癌，伴多处胸膜转移（pT2N0M1aIV期）。因肺腺癌标本检测出EGFRLR突变，给予吉非替尼治疗，38个月后，患者因骨转移疾病进展。随后，患者接受了腰椎骨转移局部治疗，并进行了四个周期的培美曲塞+卡铂联合贝伐珠单抗治疗。16个月后肿瘤再次进展，cfDNA分析发现，患者除EGFRLR突变外，还存在EGFRTM突变，遂采用奥希替尼治疗。14个月后，患者出现脑转移和胸腔积液增多，胸腔积液测序显示存在EGFRLR和LQ突变，而EGFRTM突变消失（图1）。
结合基因检测结果以及前期细胞学研究结果，推测患者可能从二代EGFR-TKI阿法替尼治疗中获益。阿法替尼治疗一个月内，患者呼吸困难和骨痛的症状明显改善，纵隔淋巴结直径从20mm缩小到4mm，达到了部分缓解（PR）。但患者4个月后再次出现病情进展（图2），胸腔积液检测发现KRASG12A突变，提示对于所有的EGFR-TKI耐药。
图1动态监测EGFR和KRAS突变在化疗和EGFR-TKI多程治疗中的情况
图2影像结果显示阿法替尼的临床疗效
讨论
获得性耐药一直是EGFR-TKI治疗的头号难题。最近有研究表明，奥希替尼耐药与EGFR依赖性和EGFR非依赖性基因组改变有关。EGFRLQ突变位于EGFR激酶结构域ATP结合点的p-loop内，占奥希替尼耐药突变的7.3-9.7%[1-3]。晶体模型显示LQ突变可引起空间位阻，降低奥希替尼的结合亲和力。体外研究表明，仅含EGFRLQ突变的细胞可能对第一代和第二代EGFR-TKIs产生反应。同时携带EGFRLR/LQ突变的细胞对奥希替尼和吉非替尼具有耐药性，但当TM突变消失时[4]，对第二代EGFR-TKI阿法替尼敏感。
本案例中，对一名接受靶向治疗的晚期肺腺癌患者在多程治疗中获得的动态血浆样本和胸腔积液样本进行测序。在奥希替尼耐药后，检测到TM突变消失，同时检测到LR和LQ的伴随突变，此外，还检测到了其他在NSCLC中常见的基因突变，如TP53突变和AKT1扩增。由于AKT1扩增本身可能导致EGFR下游信号激活，我们推测它可能也会降低EGFR-TKIs的疗效。
既往研究证明，KRAS突变是一代和三代EGFR-TKIs的罕见的获得性耐药突变[3]。本研究中，阿法替尼耐药后，新出现了KRAS突变。因此推测，KRAS突变可能是一种潜在的阿法替尼耐药机制，后续需通过更全面的研究证实。
综上所述，本研究首次报告了NSCLC患者奥希替尼耐药后，在伴随EGFRLR和LQ突变的情况下，阿法替尼取得显著疗效，这为二代EGFR-TKI用于部分奥希替尼耐药患者的后续治疗方案提供了临床证据。
如何应对靶向治疗中的耐药问题？
耐药是靶向治疗药物TKI抑制剂无法避免的问题，目前临床普遍采用持续监测的方法进行管理，然而，持续监测首先需要确保ctDNA（循环肿瘤DNA）检测的准确性，其次需要准确解读新产生的耐药突变，从而选择进一步的治疗方案。吉因加ER-seq技术和mClone分子克隆算法专为分析肿瘤耐药而研发，确保ctDNA检测精准的同时，辅助临床快速锁定耐药原因，制定下一步治疗决策。
ER-Seq技术：
低频纠错分析，助力ctDNA精准检测
ER-Seq低频纠错分析技术，是吉因加针对高通量ctDNA精准检测，开发的一项探针富集及DNA分子标签低频纠错技术，拥有完全自主知识产权。该技术能够将测序背景误差降低倍，实现超高清测序深度（x）下低频突变（0.03%）的精准检出，可有效地检出血浆中的低频突变，明确患者耐药原因，为临床下一步治疗的选择提供了更多参考依据。
mClone分子克隆：
锁定耐药原因，为患者提供精准用药方案
靶向治疗时，若靶向突变位于枝干克隆，可能导致药物疗效不佳；若耐药突变位于主干克隆时，可能导致原发耐药。mClone是基于肿瘤多基因变异的定性定量检测，通过分析肿瘤分子克隆数目、主干克隆与枝干克隆、分子克隆大小变化等一系列指标，实现分子层面上肿瘤异质性的评估及监测。
通过mClone分子克隆分析，临床医生可清晰观察到患者肿瘤演变过程，全面深入地分析耐药原因，为下一步用药决策提供依据。
参考文献
1.LeX,PuriS,NegraoMV,NilssonMB,RobichauxJ,BoyleT,HicksJK,LovingerKL,RoartyE,RinsurongkawongW,TangM,SunH,ElaminY,LacerdaLC,LewisJ,RothJA,SwisherSG,LeeJJ,WilliamWN,Jr.,GlissonBS,ZhangJ,PapadimitrakopoulouVA,GrayJE,HeymachJV.
LandscapeofEGFR-Dependentand-IndependentResistanceMechanismstoOsimertinibandContinuationTherapyBeyondProgressioninEGFR-MutantNSCLC.ClinCancerRes;24:
-.
2.OxnardGR,HuY,MilehamKF,HusainH,CostaDB,TracyP,FeeneyN,ShollLM,DahlbergSE,RedigAJ,KwiatkowskiDJ,RabinMS,PaweletzCP,ThressKS,JannePA.AssessmentofResistanceMechanismsandClinicalImplicationsinPatientsWithEGFRTM-PositiveLungCancerandAcquiredResistancetoOsimertinib.JAMAOncol;4:-.
3.YangZ,YangN,OuQ,XiangY,JiangT,WuX,BaoH,TongX,WangX,ShaoYW,LiuY,WangY,ZhouC.InvestigatingNovelResistanceMechanismstoThird-GenerationEGFRTyrosineKinaseInhibitorOsimertinibinNon-SmallCellLungCancerPatients.ClinCancerRes;24:-.
4.ErcanD,ChoiHG,YunCH,CapellettiM,XieT,EckMJ,GrayNS,J¤NnePA.EGFRMutationsandResistancetoIrreversiblePyrimidine-BasedEGFRInhibitors.ClinicalCancerResearch;21:-.
5.LiuY,LiY,OuQ,WuX,WangX,ShaoYW,YingJ.AcquiredEGFRLVmutationmediatesresistancetoosimertinibinnon-smallcelllungcancerbutretainssensitivitytoafatinib.LungCancer;:1-5.